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【doc】2011年版肝硬化合并食管胃静脉曲张出血临床路径
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资源简介

【doc】2011年版肝硬化合并食管胃静脉曲张出血临床路径
肝硬化合并食管胃静脉曲张出血
(内科治疗)临床路径
(2011年版)

    一、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(内科治疗)临床路径标准住院流程
    (一)适用对象。
    第一诊断为肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血(ICD-10:(K70↑-K76↑/B65) 伴I98.3*)。
    (二)诊断依据。
    根据《实用内科学》(复旦大学医学院编著,人民卫生出版社,2005年9月第12版)、《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008杭州)》(中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会消化内镜学分会)等临床诊断及治疗指南。
    1.肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张诊断明确。
    2.食管胃静脉曲张出血的诊断:出血48小时内进行胃镜检查是诊断食管胃静脉曲张出血唯一可靠的方法。内镜下可见曲张静脉活动性出血(渗血和喷血)、曲张静脉上有“血栓头”、虽未发现其他部位有出血病灶但有明显的静脉曲张。
    3.食管胃静脉曲张出血未控制的征象:72小时内出现以下表现之一者为继续出血。
    ①6小时内输血4个单位以上,生命体征不稳定(收缩压100次/分或心率增加>20次/分);
    ②间断呕血或便血,收缩压降低>20mmHg或心率增加>20次/分,继续输血才能维持血红蛋白含量稳定;
    ③药物或内镜治疗后新鲜呕血,在没有输血的情况下,血红蛋白含量下降30g/L以上。
    4.食管胃静脉曲张再出血的征象:出现以下表现之一者为再出血。
    ①出血控制后再次有活动性出血的表现(呕血或便血);
    ②收缩压降低>20mmHg或心率增加>20次/分;
    ③在没有输血的情况下血红蛋白含量下降>30g/L。
    5.早期再出血:出血控制后72 小时–2周内出现活动性出血。
    6.迟发性再出血:出血控制2周后出现活动性出血。
    (三)治疗方案的选择。
    根据《实用内科学》(复旦大学医学院编著,人民卫生出版社,2005年9月第12版)、《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008 杭州)》(中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会消化内镜学分会)等临床诊断及治疗指南。
    1.药物治疗:是食管胃静脉曲张出血的首选治疗手段。
    2.气囊压迫止血:用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡疗法,以获得内镜止血的时机。
    3.内科治疗无效,或发生早期再出血者,应考虑积极进行内镜下治疗、放射介入治疗或外科手术治疗。
    (四)标准住院日为13–14日。
    (五)进入路径标准。
    1.入院第一诊断必须符合ICD-10:(K70↑-K76↑/B65) 伴I98.3*肝硬化合并食管胃静脉曲张出血疾病编码。
    2.没有肝性脑病、肝肾综合征、自发性腹膜炎等严重肝硬化并发症。
    3.早期再出血者应进入内镜下治疗、介入治疗或外科治疗临床路径;迟发再出血者可以进入本路径。
    4.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
    (六)住院期间检查项目。
    1.必需的检查项目:
    (1)血常规,血型及Rh因子;
    (2)尿常规;
    (3)大便常规+潜血;
    (4)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血氨;
    (5)凝血功能检查;
    (6)感染指标筛查(乙型、丙型肝炎病毒,HIV,梅毒);
    (7)甲胎蛋白;
    (8)动脉血气分析;
    (9)心电图;
    (10)腹部B超(肝、胆、胰、脾、门静脉);
    (11)胃镜检查。【doc】2011年版肝硬化合并食管胃静脉曲张出血临床路径
    2.根据患者病情可选择的检查项目:
    (1)自身免疫性肝病相关自身抗体(如ANA、AMA);
    (2)肝纤维化指标(如Ⅳ型胶原);
    (3)血清铜蓝蛋白、铜氧化酶吸光度;
    (4)胸片、腹部增强CT;
    (5)粪寄生虫卵(如血吸虫)。
    (七)治疗方案与药物选择。
    1.监测生命体征、出入量,禁食水,必要时置入鼻胃管,酌情吸氧。
    2.恢复血容量:迅速建立静脉通道,纠正低血容量性休克。必要时输血及补充血浆、血小板等。纠正电解质紊乱。血容量的恢复要谨慎,过度输血或输液可能导致继续或重新出血。
    3.药物治疗:
    (1)生长抑素及其类似物:能显著改善出血控制率,但病死率未获改善。此类药物不应与硝酸酯类药物联用。
    (2)血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物:包括血管加压素、垂体后叶素等。静脉使用血管加压素可明显控制曲张静脉出血,但病死率未获降低,且不良反应较多(如心肌缺血、心律不齐、高血压、肠缺血)。加用硝酸酯类药物可改善用药安全性及有效性。为减少不良反应。持续使用最高剂量血管加压素的时间不应超过24小时。
    (3)H2受体拮抗剂(H2RA)和质子泵抑制剂(PPI):静脉使用H2RA和PPI能提高胃内pH值,促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成,避免血凝块过早溶解,有利于止血和预防再出血,临床常用。
    (4)抗生素的应用:酌情可短期内应用抗菌药物。
    (5)静脉营养支持:出血得到有效控制前,禁食禁水。应给予相应静脉营养支持,但需要控制输入液体总量。
    (6)其他药物:常用止血药物、维生素K1等,可酌情使用。
    4.气囊压迫止血:气囊压迫可使部分出血得到有效控制,但出血复发率高。应注意观察并预防并发症。进行气囊压迫时,应根据病情8–24小时放气1次,拔管时机应在血止后24小时。一般先放气观察24小时,若无出血即可拔管。
    5.病因治疗:引起肝硬化的病因包括病毒性、酒精性、胆汁淤积性、自身免疫性、遗传代谢及药物性肝病等。出血控制后应针对病因酌情进行治疗。
    6.二级预防药物:出血控制后酌情开始二级预防,可应用非选择性β-受体阻滞剂,如普萘洛尔。并加强有关二级预防的宣教指导。
    (八)出院标准。
    1.出血停止,恢复少渣软食,无再出血,一般情况较好。
    2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
    (九)变异及原因分析。
    1.治疗期间出现感染(如自发性腹膜炎)、肝性脑病、肝肾综合征等并发症者,进行相关的诊断和治疗,转入相应临床路径并适当延长住院时间。
    2.合并严重心、肺、肝、肾等其他脏器基础疾病及凝血功能障碍者,进入特殊人群临床路径。
    3.药物治疗难以控制出血,低血容量休克难以有效纠正时,可进行内镜下止血,必要时行经颈静脉肝内门腔静脉分流术(TIPS)或外科手术,转入相应临床路径。
    4.肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张诊断明确,但检查发现其他出血原因,如合并消化性溃疡出血、急性出血糜烂性胃炎等,应转入相应临床路径。
    5.检查发现合并肝癌、门静脉栓塞(血栓/癌栓)者,应转入相应临床路径。
   二、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(内科治疗)临床路径表单
适用对象:第一诊断为肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(ICD-10:(K70↑-K76↑/B65) 伴I98.3*)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:13–14日
 日期 住院第1天






作 □ 完成询问病史和体格检查
□ 完成“入院记录”及“首次病程记录”
□ 完善常规及相关检查
□ 上级医生查房
□ 向家属告病重或病危并签署病重或病危通知书
□ 患者家属签署自费用品协议书、输血知情同意书、静脉插管同意书
□ 监测生命体征、出入量,禁食水
□ 建立静脉通路,恢复血容量,必要时输血
□ 给予药物止血



嘱 长期医嘱:
□ 内科护理常规
□ 一级/特级护理
□ 病重/病危
□ 禁食水
□ 持续心电、血压、血氧监测
□ 记24小时出入量
□ 静脉营养支持
□ 静脉抑酸药物(H2RA或PPI)
□ 静脉应用降低门静脉压力药物:生长抑素及其类似物;或血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物(无禁忌证时)
□ 止血药物及维生素K1
□ 保肝药
临时医嘱:
□ 血常规、血型、Rh因子、尿常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血氨、凝血功能、感染指标筛查
□ 三腔二囊管置入压迫止血(必要时)
放置鼻胃管并记量(必要时)
□ 吸氧(必要时)
抗菌素(必要时)
□ 动脉血气分析、心电图、腹部增强CT(必要时)
深静脉插管术(必要时)
□ 输血医嘱(必要时)
胃镜检查(必要时)
□ 监测中心静脉压(必要时)
主要
护理
工作 □ 介绍病房环境、设施和设备,进行入院宣教
□ 入院护理评估
□ 静脉输液
□ 并发症观察
□ 药物不良反应观察
病情
变异
记录 □无 □有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
 日期 住院第2天






作 □ 上级医师查房
□ 完成上级医师查房记录等病历书写
□ 继续药物止血治疗
□ 观察患者生命体征、腹部症状和体征,观察大便性状,监测血红蛋白等变化,判断出血有无停止
□ 完善必要的相关科室会诊
□ 患者家属签署消化内镜操作知情同意书



嘱 长期医嘱:
□ 内科护理常规
□ 一级/特级护理
□ 病重/病危
□ 禁食水
□ 持续心电、血压、血氧监测
□ 记24小时出入量
□ 静脉营养支持
□ 静脉抑酸药物(H2RA或PPI)
□ 静脉应用降低门静脉压力药物:生长抑素及其类似物,或血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物(无禁忌证时)
□ 止血药物及维生素K1
□ 保肝药
临时医嘱:
□ 鼻胃管引流记量(必要时)
□ 吸氧(必要时)
□ 抗菌素(必要时)
□ 监测中心静脉压(必要时)
□ 利尿剂(必要时)
□ 血常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质、凝血功能
□ 肝纤维化指标(酌情选择)、甲胎蛋白
□ 输血医嘱(必要时)
□ 三腔二囊管压迫止血(必要时)
主要
护理
工作 □ 基本生活和心理护理
□ 静脉输液
□ 并发症观察
□ 药物不良反应观察
病情
变异
记录 □无 □有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名

 日期 住院第3–4天






作 □ 上级医师查房(至少一次)
□ 完成查房记录
□ 观察患者生命体征、腹部症状和体征,观察大便性状,监测血红蛋白变化,判断出血有无停止或再出血
□ 观察患者神志、体温等,判断有无并发症出现,并给予相应的处理
□ 酌情完善胃镜检查,帮助明确诊断及判断是否有活动性出血



嘱 长期医嘱:
□ 内科护理常规
□ 一级/特级护理
□ 病重/病危
□ 禁食水
□ 持续心电、血压、血氧监测
□ 记24小时出入量
□ 静脉营养支持
□ 静脉抑酸药物(H2RA或PPI)
□ 静脉应用降低门静脉压力药物:生长抑素及其类似物;或血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物(无禁忌证时)
□ 止血药及维生素K1
□ 保肝药
临时医嘱:
□ 血常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质、血氨(必要时)
□ 输血医嘱(必要

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2011年版肝硬化合并食管胃静脉曲张出血临床路径.doc

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