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【ppt】急性胰腺炎的诊断与处理:国内外主要指南的比较与解读
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资源简介

【ppt】急性胰腺炎的诊断与处理:国内外主要指南的比较与解读
防治指南 急性胰腺炎的诊断与处理:国内外主要指南的比较与解读
1 前言

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)病情复杂多变,在给患者带来巨大创伤的同时,也给临床诊疗工作带来挑战。
1992年在美国亚特兰大制订的AP分类及诊断标准被誉为AP发展史上一座里程碑。
2012年国际胰腺病协会(International Association of Pan.creatology,lAP) 发布了《亚特兰大分类标准(修订版)》。
2012年中华医学会消化病学分会胰腺病学组制订《中国急性胰腺炎诊治指南》 。
2013年美国胃肠病学会(American College of Gastroenterology,ACG)、IAP与美国胰腺病学会(American Pancreatic Associa.tion,APA) 发布了《急性胰腺炎处理指南》 (以下简称2013 ACG)和《急性胰腺炎治疗的循证性指南》 (以下简称2013 IAP/APA)。
如何评价不同指南的异同点,对我国AP的诊治工作和国际交流显得尤为重要。
本文结合AP临床诊疗中的热点问题对相关指南进行比较与解读。
急性胰腺炎的诊断体系的变化
1.急性胰腺炎的诊断体系的变化
1.1 诊断标准
国内外指南关于AP的诊断标准基本一致。
认为确诊AP至少须要符合以下3项标准中的2项:(1)与AP相一致的腹痛症状;(2)血清淀粉酶和/或脂肪酶≥3倍正常值上限;(3)符合AP的影像学特征。
由于胆源性胰腺炎的高发生率(约占AP的40% 一70%)及预防复发的重要性。2013 ACG及IAP/APA均推荐对所有AP患者入院时行腹部B超检查。《中国急性胰腺炎诊治指南》认为超声检查虽然可以初步判断胰腺组织形态学变化,并且有助于判断有无胆道疾病,但易受胃肠道积气的影响,对AP不能做出准确判断,因而推荐CT扫描作为诊断AP的标准影像学方法。
我们建议腹部B超和CT扫描两者结合。

急性胰腺炎的诊断体系的变化
急性胰腺炎的诊断体系的变化
急性胰腺炎的诊断体系的变化
1.2.2 AP全身并发症及严重度分级
AP的全身并发症主要包括器官功能衰竭(organ failure,OF)、全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)、全身感染、腹腔内高压或腹腔间隔室综合征(ACS)、胰性脑病。其中OF是最重要的全身并发症。
OF:依据改良Marshall评分系统,呼吸、循环和泌尿系统中任意一个评分≧2分就可认为存在OF。OF是影响AP预后的主要因素。最新的国内外指南对AP严重度的分级均采用了《亚特兰大分类标准(修订版)》,依据OF是否出现及其持续的时间将AP分为轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)、中度重症急性胰腺炎(moderately severe acute pancreati.tis,MSAP)和重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)。MAP为无OF,不伴有局部或系统并发症的AP,为临床最常见的类型;MSAP为一过性的OF(48 h内可以恢复),或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的OF;SAP为OF持续时间>48 h的AP 。
急性胰腺炎的诊断体系的变化
1.2.2 AP全身并发症及严重度分级
腹腔间隔室综合征(ACS):AP引起的炎症渗出和脏器体积的增加,可以引起腹腔内压力的急性升高,导致循坏障碍和组织坏死。《中国急性胰腺炎诊治指南》指出当膀胱压(UBP)≧20 mm Hg,伴有少尿、无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压降低时应考虑为ACS。ACS在SAP发生多器官功能不全综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)的过程中SAP预后的重要指标。降低腹内压对改善症状、逆转器官功能以及提高患者的存活率有一定作用。值得注意的是,最近的国外指南对ACS的描述不多,可能是因为相关临床研究证据较少的缘故。
SIRS:AP激活了细胞因子的级联反应,在临床上表现为SIRS。若SIRS持续存在将会增加OF的风险。符合以下临床表现中的2项及以上可以诊断为SIRS:(1)心率>90次/min;(2)体温38℃;(3)白细胞总数12×109/L;(4)呼吸频率>20次/min或PCO220 mm Hg。
治疗体系
4 抗生素的应用
4.1 预防性应用抗生素
SAP和非胆源性胰腺炎预防性应用抗生素的疗效一直存在争议。
日本AP诊治指南推荐预防性应用抗生素;
我国《重症急性胰腺炎诊治指南》 也提出针对肠源性革兰氏阴性杆菌易位,可考虑预防性应用能够通过血胰屏障的抗生素。
然而,近期发表的多篇高质量荟萃分析显示,预防性应用抗生素不能显著降低患者病死率、胰腺坏死感染发生率及外科手术率,仅能降低胰腺之外的感染发生率。
进一步分析发现2000年以前的研究显示预防性使用抗生素可以降低患者病死率,但2000年以后的研究则显示预防性使用抗生素不能降低患者病死率,这提示2000年以前的研究可能存在较大的偏倚。
基于上述循证依据,《中国急性胰腺炎诊治指南》、2013ACG、2013 IAP/APA均不建议预防性使用抗生素。
治疗体系
4 抗生素的应用
4.2 治疗性应用抗生素
2013 ACG提出了AP患者应用抗生素的指征:
(1)有证据表明存在胰腺或胰腺外的感染;
(2)对于怀疑存在感染性坏死的AP患者,可在CT引导下行细针穿刺(CT—FNA)进行细菌染色加培养,或在获取必要的感染物培养后,依据药敏结果使用抗生素;
(3)等待培养结果的同时可谨慎使用抗生素,若结果为阴性则停药。
《中国急性胰腺炎诊治指南》则明确了AP患者使用抗生素的“降阶梯”治疗策略:即初始治疗选用的抗生素要广谱、强效,随后根据药敏结果尽快调整抗生素。推荐使用的初始治疗方案包括:(1)碳青霉烯类:亚胺培南、美罗培南、多尼培南;(2)青霉素+B一内酰胺酶抑制剂:派拉西林一他唑巴坦;(3)第三代头孢菌素+抗厌氧菌:头孢吡肟+甲硝唑或头孢他啶+甲硝唑;(4)喹诺酮+抗厌氧菌:环丙沙星+甲硝唑或左氧氟沙星+甲硝唑。
治疗体系
5 急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis,ABP)的内镜治疗
胆管结石的持续存在可使部分AP患者胰管和胆道梗阻,ERCP一方面可以解除结石导致的梗阻,降低相关并发症的发生率,另一方面也可能导致术后胰腺炎等严重并发症。因此,ABP患者行ERCP的时机一直是讨论的焦点。
《中国急性胰腺炎诊治指南》认为对于怀疑或已经证实的ABP患者,如果符合重症指标,和/或有胆管炎、黄疸、胆总管扩张者,应行鼻胆管引流或内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST),胆源性SAP发病的48—72 h内为行ERCP最佳时机,而胆源性MAP于住院期间均可行ERCP治疗。
2013 ACG和2013 IAP/APA则严格限定了AP 患者行ERCP的指征及时间:仅推荐合并急性胆管炎的AP患者住院后24 h内行ERCP检查。同时提出非甾体抗炎药和胰管支架能够降低ERCP术后严重胰腺炎的风险。
治疗体系
6 AP外科干预的治疗原则
外科干预的时机和方式始终是AP临床诊治的热点,也是外科医师亟待解决的问题。多学科联合和微创化是目前AP患者外科治疗的新亮点。
各国专家一致认为ABP患者在胰腺炎恢复后应“尽早”行胆囊切除术,但具体的手术时间却存在争议。一部分学者认为应待患者出院后1~3个月再行手术治疗,以降低AP水肿、黏连引起的手术风险和并发症发生率。另一部分学者建议轻症ABP在行ERCP的基础上,于本次住院期间行胆囊切除术,以减少恢复期间出现胰腺炎或急性胆管炎的风险。
《中国急性胰腺炎诊治指南》并未就ABP患者行胆囊切除术的时机达成共识,而2013 ACG、2013 IAP/APA均推荐轻症ABP患者在本次住院期间行胆囊切除术,以减少胆源性胰腺炎复发可能;对于重症ABP患者则推荐延迟胆囊切除术(≥发病后6周),待急性炎症消退、胰周积液吸收、病情稳定后再行胆囊切除术,以减少患者发生感染的机会。
治疗体系
6 AP外科干预的治疗原则
对于无症状的无菌性坏死,国内外指南均推荐保守治疗。
2013 IAP/APA指出对特定的无菌性坏死也可考虑介入或外科干预:(1)包裹性坏死,占位效应引起的进行性胃肠、胆道梗阻;(2)坏死性积液虽无感染征象,但伴有持续的疼痛,考虑胰管离断综合征。对高度怀疑感染或已证实感染的坏死性胰腺炎患者,首先使用抗生素保守治疗一段时期,可能有效清除感染源或为手术提供过渡,对患者有利。
《中国急性胰腺炎诊治指南》、2013ACG均提出外科引流应推迟至发病4周后,以给坏死灶液化和周围纤维囊壁形成留出时间,并且认为微创方式优于开放手术。
2013 IAP/APA则给出了详细的治疗策略:认为外科干预应遵循step-up原则,首选经皮或后腹膜穿刺置管引流或内镜下的透壁引流,如有必要再采取内镜或手术清除坏死组织。
须要指出的是:对于面积大、坏死病灶多的患者微创治疗常难以达到理想效果,此时选择直视下的开放手术可能存在优势。因此,微创治疗仍要充分考虑坏死物的范围和液化状态。
急性胰腺炎形态学特征的定义(2012亚特兰大修订版)
63 岁男患,急性间质水肿性
胰腺炎。箭头所示为胰周脂肪毛
糙,无急性胰周液体积聚;胰
腺完全强化,但由于水肿导致
强化不均匀。
急性胰腺炎形态学特征的定义(2012亚特兰大修订版)
A、38 岁,女患,急性间质水
肿性胰腺炎,白箭头所示左肾
周前间隙急性胰周液体积聚。
胰腺完全强化,增大,但由于
水肿导致强化不均匀。急性胰
周液体积聚呈液体密度,无囊
壁包裹。
B、几周后,随访 CT 发现急性
胰周液体积聚完全吸收,残留
极少胰周脂肪毛糙影。
急性胰腺炎形态学特征的定义(2012亚特兰大修订版)
A、44 岁,男患,急性坏死性胰腺炎,
急性坏死性积聚仅涉及胰周组织,白色
星号所示为整个胰腺实质强化,白色箭头
指急坏死性积聚的边界,腹膜后胰周不均
匀性非流体成分。
B、该患者数周后,急性坏死性积聚
表现为液体密度影包围的脂肪密度的
不均匀性积聚(黑色段短箭头所示)
,与没有胰周坏死的图 7 相比,该密
度稍高些(黑色长箭头表示)。这是
典型的胰周组织坏死。白色长箭头表
示急性坏死性积聚的边界,急性坏死性
积聚未能完全包裹,白色星号表示胰
腺实质强化。
急性胰腺炎形态学特征的定义(2012亚特兰大修订版)
A、B、C 分别为 3 名急性坏死性胰腺炎患者,
急性坏死性积聚涉及胰腺实质和胰周组织。3
名患者都有胰腺体部和尾部的实质坏死(白
色星号所示)。在左肾旁前间隙(A、B、C)和
小网膜囊(A、C)有胰腺和胰周组织的不均
匀积聚(白色箭头表示急性坏死性积聚的边界)。
急性胰腺炎形态学特征的定义(2012亚特兰大修订版)
47 岁,女患,急性坏死性胰腺炎,
急性坏死性积聚仅涉及胰腺实质。
白色细箭头表示在胰腺的体部和颈
部有新发的,轻度不均匀性积聚,
没有延伸到胰周组织。
急性胰腺炎形态学特征的定义(2012亚特兰大修订版)
47 岁,男患,急性坏死性胰腺炎
并发感染性胰腺坏死。在胰腺和胰
周有不均匀性急性坏死性积聚(白
色长箭头表示其边界),并有气泡
出现(白色短箭头所示),是感染
性坏死的特殊标志。
急性胰腺炎形态学特征的定义(2012亚特兰大修订版)
40 岁,男患,急性间质性胰腺炎发作 6 周
后,CT 可见小网膜囊处有 2 个假性囊肿形成
。呈圆形,椭圆形,低密度,均匀性液体积聚
,边缘明显强化(白箭头表示假性囊

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回复(0)发表于2018-01-14 06:41:16