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【ppt】急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗2017.5.15
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资源简介

【ppt】急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗2017.5.15
急性心肌梗死临床表现
(一)症状表现(1)严重的心绞痛,呈压榨感、紧缩感、窒息感,或胸憋、胸闷,时间>20分钟,典型心绞痛部位为一个中心(胸骨中上段)、上下一条线(上至咽部,下至剑突)、放射至三处(左肩、左前臂尺侧、下颌)。(2)休息和含硝酸甘油或异山梨酯或速效救心丸不能缓解。(3)常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。(4)可伴恶心、呕吐和上腹胀痛。(5) 不典型心绞痛发作位于下颌、颈部、剑下、上腹部等,还可伴有心悸、气短、黑矇、晕厥或短暂意识丧失。(6)可有各种心律失常发生,严重者可表现为快速恶性室性心律失常(频发多源连发室性期前收缩、室性心动过速、心室颤动),缓慢性心律失常(二、三度房室传导阻滞)。
急性心肌梗死临床表现
(二) 查体发现
(1)全身表现:表情痛苦、紧张、焦虑、烦躁、冷汗。
(2)心肺体征:心率多增快,少数心率可减慢。听诊可有S1低钝、病理性第3、4心音、奔马律、心包摩擦音等。警惕新出现的心脏杂音(机械并发症可能)。呼吸频率加快,两肺下部细湿啰音。(3)重症心肌梗死患者还可有急性左心衰竭,甚至心源性休克表现。
(4)右心室梗死患者可出现体循环淤滞表现(如颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性等),常伴血压降低。
心电图表现
即刻12导联心电图检查(自FMC开始10分钟内进行)
(1)超急性期(早期)ST-T变化(图2、3):
①T波高耸:T波基底增宽,振幅增高,可高于同导联的R波,J点上移,伴T波升降支不对称,可持续数分钟至数小时;
②ST段抬高:ST段斜直行升高的最早迹象是凹面向上的ST段变直,并发展为ST-T融合;
③R波降低:梗死区相应导联出现急性损伤阻滞,R波上升速度减慢,升支钝挫,常与ST段上斜型抬高同时出现。
(2)充分发展期ST-T变化:表现为梗死面导联ST段呈单相曲线型抬高,对应导联镜像性ST段压低,伴或不伴Q波形成。
(3)亚急性期ST-T变化:R波减小消失,ST段回落,T波由直立逐渐倒置变深,Q波增大变深。
鉴别诊断
STEMI需重点与主动脉夹层、急性肺栓塞引起的胸痛及心绞痛和早期复极综合征等相鉴别。(1)主动脉夹层:①常有高血压病史;②用力时背部、腹部突发持续性剧烈的撕裂样、搏动样疼痛,常与体位变化相关;③夹层远端的脉搏搏动减弱或消失,四肢血压分布异常;④通常无明显的心肌酶水平升高和心电图ST-T动态演变;⑤主动脉超声、主动脉CT血管造影可资鉴别。
鉴别诊断
2)急性肺栓塞:①常有下肢静脉炎、长期卧床和手术病史;②突发呼吸困难、与呼吸相关的胸痛、严重者有低氧血症、低碳酸血症;③常伴有低血压、心动过速、P2>A2、呼吸音粗、通常无啰音;“两快一低”:呼吸频率加快(大多>20次/分)、心率加快(>100次/分)、血压降低;④D-二聚体水平进行性升高,多次测定可资鉴别;⑤无明显的心肌酶水平升高,可有心电图ST-T变化,但缺乏STEMI的ST-T特征性动态演变;⑥肺动脉CT血管造影和肺动脉造影可资鉴别。
鉴别诊断
(3)梗死性心绞痛与心绞痛的鉴别:主要在于疼痛持续时间、疼痛剧烈程度和治疗效果的不同。STEMI是更严重、更长时间(>20分钟)、更不能缓解的心绞痛,即梗死性心绞痛,大面积重症心肌梗死可有严重心律失常、心力衰竭、晕厥、休克表现甚至猝死。(4)早期复极综合征:一般无胸痛症状;心电图仅表现为J点上移型的ST段抬高,但无ST-T动态演变。既往心电图和继后连续心电图比较无变化可资鉴别。
ST段抬高型心肌梗死(STEMI)
ST段抬高型心肌梗死定义与发病机制ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是指急性心肌缺血性坏死,通常多为在冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂及内皮损伤基础上继发血栓形成导致冠状动脉急性、持续、完全闭塞,血供急剧减少或中断,从而导致心肌细胞缺血、损伤和坏死过程的临床综合征。心肌总缺血时间(即由胸痛发作开始至恢复有效心肌再灌注的总时间)决定STEMI的梗死面积和预后。
STEMI
冠状动脉闭塞20分钟后自心内膜向心外膜呈进行性损害直至坏死,闭塞40分钟后坏死面积约为总面积的30%,3小时约为50%,6小时约为70%,24小时约为80%,如于冠状动脉闭塞3小时内恢复有效再灌注可使50%以上的心肌免于坏死。可见,心肌总缺血时间是决定心肌梗死面积大小的最主要因素,因此,早期有效再灌注治疗,尤其是3小时内的有效再灌注治疗,可以挽救大片濒死心肌,缩小梗死面积,保护心室功能,改善患者预后。
STEMI
ST段抬高型心肌梗死救治原则由于STEMI患者心肌梗死面积与心肌总缺血时间密切相关,因此STEMI救治的核心理念是尽可能缩短心肌总缺血时间,并在此前提下,力争尽早开通梗死相关血管,恢复有效、持久的心肌再灌注,才能挽救存活心肌,缩小心肌梗死面积,减少并发症。因此STEMI救治应因时、因地制宜,选择合理的策略方法。
STEMI
已有充分的循证医学证据和临床实践表明,STEMI发病3小时内的溶栓效果与经皮冠状动脉介入治疗(PCI)相似,且溶栓治疗快捷、简便、易行,故如不能于120分钟内完成PCI,就应在30分钟内进行溶栓治疗。同时应强调,溶栓只是STEMI再灌注治疗的开始而不是结束,溶栓后3~24小时内应及时转运至上级PCI医院行冠状动脉造影或PCI,以进一步评价血管再通与心肌灌注水平,对溶栓开通血管效果欠佳的STEMI患者及时行PCI,以期进一步确认、补救、完善和巩固STEMI再灌注治疗的效果。
STEMI
早期溶栓结合PCI既可把握早期再灌注时间,又可巩固、完善溶栓后的再通效果,有利于缩短心肌总缺血时间,能为患者争取最佳的治疗机会和效果,是目前我国大多数基层医院首选的治疗策略和模式。还应强调,虽然再灌注治疗是STEMI治疗成功的关键措施,但STEMI的整体规范化救治的各个环节也与患者最终救治效果密切相关,包括应早期采用有效的抗凝抗栓、镇静止痛、抗交感治疗(β受体阻滞剂)、纠正低钾血症等综合治疗;此外,早期给予血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)与他汀类药物也可增加STEMI治疗获益,尤其早期维持有效的肝素化抗凝和抗栓治疗甚为重要。
STEMI
另一方面,整体救治内容也应包括实时的心电、血压监护,除颤器等医疗必备设施的及时到位。同时,应强调在STEMI溶栓治疗时通过实时立体的信息网络会诊系统,使基层医院得到中心或上级医院的指导和医疗支援服务。这也是保证及时、规范、有效地进行STEMI溶栓治疗的重要支持;为尽早实现STEMI患者心肌再灌注,如条件允许,可在救护车上进行溶栓治疗。同时协调转运救护车及时、安全、畅通地转运,并力争一步转运至导管室直接行冠状动脉造影和(或)PCI。这样才能尽可能地缩短心肌总缺血时间,力争第一时间、第一速度、第一效果地救治STEMI患者。
STEMI
特别需要注意的是,为全面提高公众对STEMI防治重要性的认知,唤起全社会对STEMI的急救意识,将被动的STEMI救治方式变为积极主动的全民STEMI救治行动,我国将每年的11月20日定为“急性心肌梗死救治日”。各级基层医疗单位医师有责任和义务通过健康教育和媒体宣传使公众了解STEMI的早期症状,教育患者在发生疑似心肌梗死症状(胸痛)后尽早呼叫120救护车。争取在发病3小时内溶栓,有条件者也可以在救护车内溶栓,尽可能缩短发病至心肌再灌注的时间,使患者尽早尽快得到及时有效的救治。
STEMI
ST段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程3.1迅速确立ST段抬高型心肌梗死早期诊断FMC后应尽早、尽快确立STEMI诊断,应于10分钟内完成12导联(必要时18导联)心电图记录和分析,同时送检心肌坏死标志物。

【ppt】急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗2017.5.15

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