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健康体检表范文模板免费下载
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  • 上传日期:2013-04-07 10:52
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资源简介

健康体检表
姓名: 编号□□-□□□□□
体检日期 年 月 日 责任医生
内容 检 查 项 目

状 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮
11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□



况 体 温 ℃ 脉 率 次/分钟
呼吸频率 次/分钟 血 压 左 侧 / mmHg
 右 侧 / mmHg
身 高 cm 体 重 kg
腰 围 cm 体质指数
臀 围 cm 腰臀围比值
 老年人
认知功能* 1粗筛阴性
2粗筛阳性, 简易智力状态检查,总分 □

老年人
情感状态* 1粗筛阴性
2粗筛阳性, 老年人抑郁评分检查,总分 □




式 体育锻炼 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 □
每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间          年
锻炼方式
饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 □/□/□
吸烟情况 吸烟状况 1从不吸烟   2已戒烟    3吸烟   □
日吸烟量 平均 支
开始吸烟年龄       岁 戒烟年龄          岁
饮酒情况 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 □
日饮酒量 平均 两
是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒,戒酒年龄: 岁 □
开始饮酒年龄       岁 近一年内是否曾醉酒 1是 2否 □
饮酒种类 1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 5其他 □/□
职业暴露
情 况 1无 2有(具体职业 从业时间 年)
毒物种类 化学品 防护措施1无 2有
毒 物 防护措施1无 2有
射 线 防护措施1无 2有 □







能 口 腔 口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹
齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)
咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 □


视 力 左眼 右眼 (矫正视力:左眼 右眼 )
听 力 1听见 2听不清或无法听见 □
运动功能 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 □

体 皮 肤 1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染 6色素沉着7其他 □
巩 膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4其他 □
淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 □
肺 桶状胸:1否  2是 □
呼吸音:1正常 2异常 □
罗 音:1无   2干罗音 3湿罗音 4其他 □
心 脏 心率 次/分钟 心律:1齐 2不齐 3绝对不齐
杂音:1无 2有 □

腹 部 压痛:1无 2有
包块:1无 2有
肝大:1无 2有
脾大:1无 2有
移动性浊音:1无 2有 □




下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称   □
足背动脉搏动 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 □

肛门指诊* 1未及异常 2 触痛  3包块  4前列腺异常 5其他    □
乳 腺* 1未见异常2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块5其他 □/□/□/□
妇科 外阴* 1未见异常 2异常 □
阴道* 1未见异常 2异常 □
宫颈* 1未见异常 2异常 □
宫体* 1未见异常 2异常 □
附件* 1未见异常 2异常 □
其 他*  






查 空腹血糖* _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL
血常规* 血红蛋白__________g/L 白细胞___________/L 血小板___________/L
其他____________________________________
尿常规* 尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________
其他____________________________________
尿微量白蛋白* _______________________________________mg/dL
大便潜血* 1阴性 2阳性    □
肝功能* 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L
白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L
结合胆红素 μmol/L
肾功能* 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L
血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L
血 脂* 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L
糖化血红蛋白* %
乙型肝炎
表面抗原* 1阴性 2阳性 □
眼 底* 1正常 2异常 □
心电图* 1正常 2异常 □
胸部X线片* 1正常 2异常 □
B 超* 1正常 2异常  □
宫颈涂片* 1正常 2异常 □
其 他*

中医体质辨识
* 平和质 1是 2基本是 □
气虚质 1是 2倾向是 □
阳虚质 1是 2倾向是 □
阴虚质 1是 2倾向是 □
痰湿质 1是 2倾向是 □
湿热质 1是 2倾向是 □
血瘀质 1是 2倾向是 □
气郁质 1是 2倾向是 □
特秉质 1是 2倾向是 □
现存主要健康问题 脑血管疾病 1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作

6其他    □/□/□/□/□
肾脏疾病 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎

6其他 □/□/□/□/□
心脏疾病 1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭
6 心前区疼痛 7其他 □/□/□/□/□
血管疾病 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 □/□/□
眼部疾病 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障
5其他


□/□/□
神经系统疾病 1未发现 2有 □
其他系统疾病 1未发现 2有 □
住院治疗情况 住院史 入/出院日期 原 因 医疗机构名称 病案号
/
/
家 庭
病床史 建/撤床日期 原 因 医疗机构名称 病案号
/
/
主要用药
情况 药物名称 用法 用量 用药时间 服药依从性
1规律 2间断 3不服药
1
2
3
4
5
6
非免
疫规划预防接种史 名称 接种日期 接种机构
1
2
3
健康
评价 1体检无异常                            □
2有异常
异常1               
异常2               
异常3               
异常4               



导 1定期随访
2纳入慢性病患者健康管理
3建议复查
4建议转诊
□/□/□/□ 危险因素控制: □/□/□/□/□/□
1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼
5减体重(目标 )
6建议疫苗接种
7其他

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健康体检表范文模板免费下载的用户评论
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还可以啊,谢谢

回复(0)发表于2014-05-15 14:58:44

谢谢分享好资料

回复(0)发表于2013-04-10 22:06:31