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内科护理学-循环系统-第3节 心律失常
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  • 上传日期:2014-03-01 11:52
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资源简介

【ppt】内科护理学-循环系统-第3节 心律失常
病历1:病人,男,29岁,1小时前无明显诱因突发心悸,伴胸闷、头晕、眼花、恶心无呕吐。查体:血压90/65mmHg,心率与脉率均为220次/min,快而整齐,心音有力,无心脏杂音,病人情绪紧张。一年前曾发生过类似情况,发作突发突止,持续时间约几分钟,仅感心悸,未予重视。作心电图检查,报告为“阵发性室上性心动过速,预激综合征”。临床诊断为阵发性室上性心动过速,预激综合征。
此病人有什么临床特点?诊断论据是什么?如何护理?
【ppt】内科护理学-循环系统-第3节 心律失常
什么是心律失常:
心脏内的激动起源或者激动传导不正常,引起心脏跳动的速率或节律发生改变,称心律失常。

心脏特殊传导系统示意图
分类:
【窦性心律失常】
是指激动仍然起源于窦房结,但其速率及节律有所变异的一类心律失常。
包括
窦性心动过速、
窦性心动过缓、
窦性不齐、
窦性停搏
病态窦房结综合征。
一、窦性心动过速 (sinus tachycardia)

成年人当由窦房结所控制的心律其频率超过100次/min时,称为窦性心动过速,是最常见的一种心动过速。
(一)病因和发病机制
常与交感神经兴奋及迷走神经张力降低有关。
1.生理性:运动、焦虑、情绪激动等引起。
2.病理性:发热、血容量不足、贫血、甲亢、低钾血症、心衰等。
3.药物:肾上腺素、异丙肾上腺素及阿托品等
(二)临床表现 
病人可有心悸,出汗、头昏、眼花、乏力,心音有力等。
或有原发疾病的表现,可诱发其他心律失常或心绞痛。 

(三)心电图表现(图2-3-1):
①窦性心律,频率≧100次/min(1岁以内≧140次/min,2~6岁≧120次/min);
②每个P波后都有一个QRS波群,P-R间期正常。
(四)治疗要点 
消除诱因,治疗原发病。保持心情愉快,防止过度激动与焦虑。
对反复发作、症状明显而影响日常生活与工作时,应及时就诊,尽早查明原因,以利防治。
二、窦性心动过缓 (sinus bradycardia)
窦性心律,心率低于60次/min,称为窦性心动过缓。

(一)病因和发病机制
1.生理性: 多见于健康的成人,尤其是运动员、老年人和睡眠时。
2.病理性: 冠心病—急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病或病窦综合征等;颅内压增高、血钾过高、甲状腺机能减退、低温等。
3.药物:洋地黄、β受体阻滞剂、利血平、呱乙啶或甲基多巴等。
(二)临床表现
病人多无自觉症状,当心率过慢致心排血不足时,可有胸闷、头晕甚至晕厥等。
(三)心电图表现(图2-3-2):
①窦性心律;
②P波频率<60次/min,多在40~60次/min之间;③P-R间期>0.12s。
(四)治疗要点
如心率不低于50次/min,一般不引起症状,不需治疗。
如心率低于40次/min伴心绞痛、心功能不全或中枢神经系统功能障碍,可用阿托品、麻黄素或异丙肾上腺素以提高心率。
三、窦性心律不齐 (sinus arrhythmia)
窦房结不规则地发出激动所引起的心房及心室的节律改变,称之为窦性心律不齐。
(一)病因
常见于年轻人,尤其是心率较慢或迷走神经张力增高时(例如服洋地黄或吗啡之后),常与呼吸周期有关。随年龄增长而减少。、
(二)临床表现
很少出现症状,但有时两次心搏之间相差较长时,可致心悸感。
(三)心电图表现(图2-3-3):
①窦性P波;
②同一导联上P-P间期差异>0.12~0.16s。
(四)治疗要点

通常不必治疗。
四、窦性停搏(sinus pause)
窦性停搏也称窦性静止(sinus arrest),指窦房结不能产生冲动,使心脏暂时停搏,或由低位起搏点(如房室结)发出逸搏或逸搏心律控制心室。
频发窦性停搏是一种严重的心律失常,是窦房结功能衰竭的表现。
(一)病因和发病机制
1.功能性:多由于强烈的迷走神经反射所致,常见于咽部受刺激、气管插管、按压颈动脉窦或眼球等。
2.病理性:炎症、缺血、损伤、退行性变等各种因素。
3.药物: 洋地黄、奎尼丁、胺碘酮、β阻滞剂等药物过量。
(二)临床表现

病人会感觉到心脏有一段时间不跳动,长时间的停顿后又可恢复窦性搏动。
如心脏停搏时间较长而无逸搏,病人可发生头晕、抽搐,昏厥,甚至死亡。
(三)心电图表现(图2-3-4):
在规律的窦性心律中,有时在一段时间内突然无P波出现,且所出现的P波之前与之后的P-P间期与正常P-P间期不成倍数关系,窦性静止后常出现逸搏。
(四)治疗要点

功能性不需特殊处理,去除有关因素后可自行恢复;
病理性的窦性停搏,查清病因给予治疗;
有晕厥史者,应及时安装人工心脏起搏器。
五、病态窦房结综合征 (sick sinus syndrome,SSS)
简称病窦综合征,是由于窦房结或其周围组织原器质性病变导致窦房结冲动形成障碍,或窦房结至心房冲动传导障碍所致的多种心律失常和多种症状的综合病征。
主要特征为窦过缓,当合并快速性心律失常反复发作时称为心动过缓—过速综合征。
(一)病因和发病机制
1.窦房结或周围组织病变:特发性硬化-退行性变、冠心病、心肌病、心肌炎、风湿性心脏病、外科手术损伤,高血压等。
2.病理改变:主要为窦房结和心房纤维增生,可伴有窦房结动脉的结内部分闭塞。
(二)临床表现
起病隐袭,进展缓慢,有时被偶然发现。如心、脑、胃肠及肾等脏器供血不足的症状为主,如乏力、胸痛、心悸、头晕、失眠、记忆力减退、易激动、反应迟钝等,可持久或间歇发作。
出现高度窦房阻滞或窦性停搏时,可发生短阵晕厥或黑朦,甚至发生阿-斯综合征。
(三)心电图及其它检查
1.心电图表现为(图2-3-4):
①明显而持久的心动过缓;
②窦性静止或窦房结阻滞;
③明显的窦性心动过缓同时伴有室上性快速心律失常;

2.其它检查
疑为病窦综合征,心电图检查仍未确诊者,可行运动和阿托品试验及经食道或直接心房调搏试验检测窦房结功能。
(四)治疗
1.病因治疗:明确病因,病因治疗;如冠状动脉明显狭窄者可行经皮穿刺冠状动脉腔内成形术等。
2.药物治疗:对不伴快速性心律失常的患者,可试用阿托品,麻黄素或异丙肾上腺素以提高心率;避免使用减慢心率的药物。
3.安装人工心脏起搏器:症状明显者,安装心脏起搏器,在此基础上用抗心律失常药控制快速性心律失常。
【期前收缩】 (premature contraction)
期前收缩是最常见的心律失常之一,又称过早搏动、期外收缩。
按起源部位可分为房性、房室交界性和室性四种,以室性最多见,交界性较少见。
频发、成联律、多源性或RonT的室性期前收缩,易诱发短阵室性心动过速,是危险性心律失常的先兆。
一、病因和发病机制
1.各种器质性心脏病。 
2.功能性 :可发生于正常人。
3.药物:如洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因酰胺等致心肌中毒性损害。
4、 电解质紊乱及酸碱平衡失调。 
二、临床表现
偶发期前收缩可无明显不适或仅感心脏停跳感;
频发可有心悸、心前区不适和乏力。
除原有基础心脏病的阳性体征外,心脏听诊时可发现在规则的心律中出现提早的心跳,其后有代偿间歇,提早出现的第一心音增强,第二心音减弱,可伴有该次脉搏的减弱或消失。
三、心电图检查
1.房性期前收缩(atrial premature contraction)
表现为(图2-3-5):
①提前出现一个变异的P(P′)波,QRS波不变形,
②P′-R>0.12s;
③代偿间歇常不完全。

2.交界性期前收缩(junction premation contraction) 表现为(图2-3-6):
①产生逆行性P′波,P′波可在QRS之中、之后或其前;
②QRS波与窦性相同或略有变异;
③P′-R<0.12s,R -P′>0.20s,往往有完全代偿间歇。

3.室性期前收缩(ventrricular premature contraction) 表现为(图2-3-7):
①提前出现一个宽大畸形的QRS-T波群,QRS时限>0.12s;
②有完全代偿间歇;
③早搏的QRS波前无P波;
④T波多与主波方向相反。
四、治疗要点——1
1、无器质性心脏病基础的早搏,大多不需特殊治疗。
四、治疗要点——2
2、有症状者酌情处理,找出病因和诱因,给予相应治疗:
(1)因紧张过度、激动或运动诱发的可试用镇静剂和β-受体阻滞剂;
(2)房早可选用β-受体阻滞剂、普罗帕酮或维拉帕米等;
(3)交界性期前收缩一般无需用抗心律失常药;
(4)偶发室早无须用药,对频发、成对、多形、呈联律的室早首选慢心律、β受体阻滞剂或胺碘酮和补钾、补镁处理。
【阵发性心动过速】 (paroxysmal tachycardia,PT)
概念:
阵发性心动过速以突然发作和突然中止为特点,阵发性主动性快速而规则的异位心律,心率在160~220次/min,称为阵发性心动过速。
分类:
按冲动产生的部位分为两种:
阵发性室上性心动过速(paroxysmal
supraventricular tachycardia,PSVT)
阵发性室性心动过速(paroxysmal ventricular
tachycardia,PVT)

房性和房室交界性的病因、临床表现等基本相同,统称为室上性,临床上以室上性多见。
一、阵发性室上性心动过速 (一)病因和发病机制
1、常见于无心脏病的青年人,也可见于风心病,甲亢性心脏病、冠心病、高心病、预激症候群等。
2、折返性PSVT多不具有器质性心脏病,由心房异位节律点兴奋性增强所致的房性心动过速多伴有器质性心脏病。
(二)临床表现
心动过速发作常突然开始与终止,持续时间长短不一。
轻者感心慌、胸闷;
重者因血流动力学障碍而出现头晕、眼花、恶心呕吐、心绞痛、意识丧失,昏厥者可发生猝死。
发作时心率多在160~240次/min,快而整齐,心音有力,多无心脏杂音,血压正常或降低。
(三)心电图表现(图2-3-8):
①P波不易辨认,节律规则;
②频率范围150~240次/min,绝对均齐;
③QRS波不变形(伴有束支传导阻滞或因差异性传导时出现增宽变形)。
(四)室上速治疗要点——1.1
1、急性发作的治疗
(1)刺激迷走神经:如患者血压和心功能良好,可先尝试应用:
①深吸气后屏气,然后用力作呼气动作;
②刺激咽部,引起呕吐反射;
③压迫颈动脉窦,同时注射阿托品或肾上腺素急救药。如心动过速缓解,指压也应停止,以防心脏停搏。
切忌用力过猛或双侧同时按压,以免引起脑缺血,对脑血管病变者和老人忌用此法。上述方法可反复多次使用。
(四)室上速治疗要点——1.2
(2)药物治疗 
①腺苷与钙通道阻滞剂:首选腺苷,6~12mg快速静脉注射,起效较快。如腺苷无效改用钙通道阻滞剂维拉帕米,首次5mg稀释后缓慢静注,无效隔10分钟再给5mg,总量一般不超过15mg。
如患者合并心力衰竭、低血压或宽QRS心动过速,尚未明确诊断时,不选用维拉帕米,宜用腺苷。
(四)室上速治疗要点——1.2
②洋地黄:心脏增大特别是伴心力衰竭者,如两周内未用洋地黄类药物,首选西地兰0.4mg稀释后作静脉注射。
③β受体阻滞剂:普萘洛尔0.25~0.5mg静注,按需要可增至1.0mg,能终止室上速。  
④抗心律失常药:IA、IC与III类可终止心动过速,但不常规使用。
⑤其他药物:合并低血压者可应用升压药物,通过反射性兴奋迷走神经终止心动

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