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门脉高压症
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  • 上传日期:2015-03-13 15:31
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资源简介

门脉高压症PPT门静脉高压症portal hypertension
1748年Stah首次报告,
1936年Rousselot正式命名
正常门静脉压力:13~24cmH2O(1.27~2.35kPa)。
门静脉血流受阻,血液瘀滞,门静脉压力升高> 24cmH2O 时,称为门静脉高压症。
临床表现为脾肿大,脾功能亢进,食管胃底静脉曲张破裂,呕血和便血及腹水。
我国90%是肝炎后肝硬化所致窦后阻塞。
主要治疗:消化道出血、腹水和脾功能亢进、终末期肝病。
预后:五年生存率平均60~70%;死亡率高达25~70%

门脉高压症
正常门静脉压力为110~180毫米水柱,由于各种原因使门静血流受阻,血液瘀滞时,则门静脉压力升高,从而出现一系列门静脉压力增高的症状和体征,叫做门静脉高压症。临床表现为脾肿大,脾功能亢进,进而发生食管胃底静脉曲张,呕血和黑便及腹水等症状和体征。
门脉解剖概要
门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。
在肝门处门静脉分支,其小分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶的肝窦,然后流入肝小叶的中央静脉、肝静脉,进入下腔静脉。
门静脉系位于两个毛细血管网之间。
肝脏血供70~75%来自门静脉,25~30%来自肝动脉,由于肝动脉压力和含氧量高,门静脉和肝动脉对肝的供氧比例各占50%。
门静脉系统和腔静脉之间有四个交通支。



门静脉与腔静脉之间的交通支
①胃底、食道下段交通支:门静脉血流经胃冠状静脉,胃短静脉通过食道静脉丛与奇静脉相吻合;血流入上腔静脉。 ②直肠下端、肛管交通支:门静脉血流经肠系膜下静脉,直肠上、下静脉与肛管静脉丛吻合,流入下腔静脉。 ③腹壁交通支:门静脉经脐旁静脉与腹壁上、下深静脉吻合,血流入上、下腔静脉。 ④腹膜后交通支:肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉支吻合。
1胃短静脉2胃冠状静脉3奇静脉4直肠上静脉5直肠下静脉、肛管静脉6脐旁静脉7腹上深静脉8腹下深静脉。


肝门静脉及其属支
1 肝2肝门静脉3 胆囊4 胃网膜右静脉5 右结肠静脉6 肠系膜上动、静脉7 回结肠静脉8 胃左静脉9 胃10 脾静脉11 脾12 胃网膜左静脉13 左结肠静脉14 肠系膜下静脉15 乙状结肠静脉16 直肠上静脉
病因和分类
病因:
国内:肝炎后肝硬变、血吸虫性、胆汁 性占前三位
国外:酒精性、肝炎后、胆汁性
肝外门脉阻塞:门脉主干先天畸形、海绵窦样变、腹腔内感染等引起门脉内血栓形成和粘连。
分类:肝内型、肝外型
发病机理
门静脉机械性阻塞
门静脉系统血流动力学改变
大多数学者认为二者兼而有之
分类: 肝内型、肝外型
肝内型:分窦前、窦后和窦型三种。
窦前阻塞常见于血吸虫性肝硬化,血吸卵沉积汇管区门脉分支,管腔变窄,周围肉芽肿反应。
肝窦和窦后阻塞常见于肝炎后肝硬化,增生纤维和再生肝细胞结节挤压肝窦,使之变窄或闭塞,导致门脉血流受阻压力增高。肝窦变窄后压力高的肝动脉血直接注入压力低的门静脉小支,使门脉压更高。
肝外型:肝外门静脉主干血栓形成(肝前),最常见为脾静脉血栓形成。肝后:布-加氏综合征。

病理生理
脾肿大、脾功能亢进:脾大+外周血细胞减少。脾窦长期充血,脾内纤维组织增生、脾髓细胞增生、单核-吞噬细胞增生和脾脏破坏血细胞功能亢进。
交通支扩张:主要为胃底食管下端交通支曲张,使粘膜变薄,容易因腹内压增高而破裂出血。其它如出现脐旁及腹壁上下浅静脉怒张、直肠上下静脉丛扩张引起继发性痔。
腹水:四因素=低蛋白血症+淋巴回流受阻+水钠潴留+静脉内水分外渗。肝功受损代偿不全。
临床表现
脾肿大、脾功能亢进:门脉压升高,脾脏充血肿大。脾功能亢进,如贫血,血细胞及血小板减少等。
呕血和黑便:曲张静脉破裂出血是门脉高压最凶险并发症,一次出血可达1000-2000ml。肝功损害凝血机制障碍,出血难以自止。大出血、休克和贫血使肝细胞严重缺氧坏死极易诱发肝性脑病。首次出血死亡率25%,2年内50%再出血。
腹水:肝功能严重受损表现。肝外型肝功正常,一般没有腹水。
其他:腹胀、食欲下降、肝肿大、黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、痔。
诊断及鉴别诊断
诊断:慢性肝病史和三个主要临床表现:脾肿大和脾功能亢进、呕血或黑便、腹水。病史+体查+实验室检查:血象、肝功能+特殊检查:B超、食管吞钡X线检查、纤维胃镜、血管造影+诊断性治疗
确诊:是肝内还是肝外型;梗阻的原因是什么?有无脾功能亢进?
肝功正常,肝扫描大小正常,质软,一般为肝外型。
如果肝功损害,肝扫描缩小或变形,一般为肝内型。
我国血吸虫病流行区,多为血吸虫性肝硬化;在城市以肝炎后肝硬化多见;年老病员应考虑慢性门脉性肝硬化。
鉴别诊断:胃十二指肠溃疡、糜烂性胃炎、胃癌和呕吐源性食管粘膜破裂等相鉴别。
诊断
 1.多见 于中年男子,有肝炎或血吸虫病史。   
2.具有脾肿大和脾亢,呕血和黑便以及腹水三大典型症状。     
3.可有肝肿大、黄疽及腹壁静脉怒张。    
 4.化验检查可显示由脾亢引起的全血细胞减少,肝功受损出现絮状、浊度试验阳性,血浆白蛋白降低,转氨酶升高等。     
5.食道钡餐造影显示虫蚀状、蚯蚓状或串珠样影像,表明食道静脉曲张。     
6.B超可确定肝硬化、脾肿大和腹水。     
脾肿大
图示,门脉高压的最常见并发症之一脾肿大。脾脏由正常的300克以内增大至500到1000克。此图的另一表现是紫色被膜上遍及胶原的异常淡褐色斑块,称为“糖衣”或“透明蛋白性脾周炎”,它继发于脾脏肿大和/或肝硬化常见并发症腹膜炎反复发作。


肝功能Child分级标准
1964年Child将肝功分ABC三级,A级为5~6分,B级7~9分,C级10~15分。
治疗
基本治疗仍然是内科治疗。
主要是针对曲张静脉出血、脾脏肿大及 脾功能亢进、大量而顽固性腹水。
曲张静脉出血是治疗的重点和难点。

非手术治疗
药物治疗
加压素及其衍生物
生长抑素
ß受体阻滞剂
制酸剂
其他止血药物
上消化道大出血紧急处理
肝硬变40%出现食管胃底静脉曲张,而其中50~60%可并发大出血。
⑴非手术治疗:①一般处理:输液、输血、防止休克;②血管加压素:0.~0.4U/分钟持续静脉滴注,出血停止后减至0.1U/分钟维持24小时。50%可控制出血。生长抑素:无血管加压素的心血管并发症。③三腔管压迫止血:是首选止血方法。④内镜栓塞。
⑵手术疗法:胃底静脉结扎术、胃底横断术、脾切除术及胃底贲门周围血管离断术。对肝功能及一般情况较好的病员,可急诊分流术。对肝功能差有轻度黄疸及少量腹水,宜采用简单的止血手术,如脾切除加胃底贲门周围血管离断术。
三腔管压迫止血法
用法:
先充胃气囊150~200ml 再充食管气囊100~150ml。
将充气囊置于水下,证实无漏气后,即抽空气囊,涂上石蜡油,从病人鼻孔缓慢地插入胃内;边插边让病人做吞咽动作,直至插入50~60cm,抽得胃内容为止。


先向胃气囊充气,钳夹管口,以免空气逸出。
再将管向外拉提,感到有轻度弹力时,即利用滑车装置,在管端以约0.5kg的物品,作牵引压迫。
观察止血效果,如出血,再向食管气囊注气。
放置三腔管后,应抽除胃内容,并用生理盐水反复灌洗,观察胃内有无鲜血吸出。如无鲜血,同时血压、脉搏渐趋稳定,说明出血已基本控制。
应用三腔管要注意下列事项:
侧卧以免发生吸入性肺炎;
三腔管一般放置24小时;如出血停止,可先排空食管气囊,后排空胃气囊,再观察12~24小时,如确已止血,吞服液体石蜡30-50ml才拔管;
加强护理,吸尽咽喉部分泌物,滑润鼻腔,严密观察记录,床旁备剪刀慎防气囊上滑,堵塞咽喉,引起窒息;
放置时间不宜持续超过3天,否则使食管或胃底粘膜发生溃烂、坏死。因此,每隔12小时应将气囊放空10~20分钟;如有出血即充气压迫。
预防肝昏迷,从三腔管胃管内抽吸胃内积血,排出结肠内积血,防止血氨增高。
内镜治疗
早期为经内镜注射硬化剂止血
近来发展为经内镜曲张静脉结扎及套扎,或联合应用硬化剂治疗和结扎。
优点:
创伤小;可重复治疗;
适用于各肝功能分级病人

经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)
是近年来介入放射技术应用于外科临床的一项新进展
适应证:
曲张静脉破裂出血
肝功能Child分级C级
等待肝移植的晚期门静脉高压症病人
外科手术后复发出血者
其它非手术治疗
一般治疗;
经皮经肝门静脉穿剌曲张静脉栓塞;
肝性脑病的防治等。
手术治疗
手术适应症:食管胃底静脉曲张破裂出血、脾肿大脾功亢进、肝硬化顽固性腹水
外科手术目的:降低门脉压力、防治食管胃底静脉曲张破裂出血、消除脾肿大脾功亢进。
分流术,降低门静脉压力。
阻断门奇反常血流的断流术,可手术止血。
分流与断流术适用于Child A级、B级。
门脉高压症手术适应症
(1)经内科药物治疗、气囊填塞无效而难以用内窥镜进行硬化栓塞治疗的急性出血患者。
(2)反复发生再出血者。
(3)未曾发生出血,但出血危险度很高者。例如静脉曲张部位高达气管分岔以上,内径≥6mm ,呈串珠状或结节状且有红色征者;HVPG(肝静脉压力梯度)>1.56kPa(12mmHg),食管静脉压>1.5kPa(15mmHg)或奇静脉血流明显增高者。
(4)明显的脾机能亢进是手术的相对适应症。
(5)适应于肝功能状况最好的Child A级患者,B级患者为相对适应症,C级患者不考虑作预防性手术,只限于急诊手术。
  目前认为手术选择先以断流术为宜,无效时再考虑分流手术。
1.分流手术
由于能有效的降低门静脉压力,是预防大出血的较为理想的方法。
1.门体分流术:
非选择性分流
门-腔静脉端侧分流术(PCS-ES);
门-腔静脉侧侧分流术(PCS-SS);
肠系膜上-下腔静脉H型“桥式”分流术(MCS-H);
中心性脾-肾静脉分流术(SRS)。


选择性分流
远端脾-肾静脉分流术(DSRS)
限制性门-腔静脉分流术

选择性胃左静脉分流术
限制性门腔静脉侧侧分流术:
将吻合口限制在1.2cm以下,可在吻合口套一直径1cm的塑料环,限制吻合口扩大。
2.门奇断流术:
包括食管胃底静脉结扎术,贲门周围血管离断术,冠状静脉结扎术,胃底横断术,食管下端及胃底切除术,联合断流术。
贲门周围血管离断术:即脾切除,结扎、切断胃冠状静脉(包括高位食管支)、胃后静脉及左膈下静脉。
手术控制出血确切,操作简便,不影响门静脉的血流灌注,对病人负担小,预后好。
脾切除可减少门静脉系统来自脾静脉的血量20~40%,尚可同时纠正脾功能亢进所致的症状。

胃底横断
TH胶胃冠状静脉栓塞治疗门脉高压症
TH胶(含显影剂的d-氰基丙烯酸正辛酯)
手术游离出冠状静脉主干并结扎其近肝端,同时于胃小弯侧结扎胃右静脉,于胰腺上缘结扎胃后静脉及其异常交通支,于尽量远离贲门处用心耳钳阻断食道及周围的静脉,用肠钳阻断胃体和胃胰皱襞的循环,以形成一个“封闭”的栓塞区。经冠状静脉穿刺或置管快速注入医用TH胶8~14mL, 5秒钟左右注毕,10秒钟内即可凝固,在腹段食管、贲门、胃底及胃小弯部可触及沿血管分布“树支样”条索,说明栓塞效果满意。
异位栓塞!
手术并发症
肝性脑病:分流后血氨增高。
术后再出血:分流再出血5~7%,断流较高。
脾静脉、肠系膜静脉血栓:脾切除血小板增高。
各种感染:
胰腺炎、胰腺囊肿:少见,但病情严重。
术中出血:
肝肾功能减退:
乳糜腹水:
胃瘘:脾切除后胃壁缺血坏死。
分流加断流术联合治疗门脉高压症
临床角度看,断流术可直接消除引起出血的贲门周围局部因素,同时可以避免因单纯分流术后

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回复(0)发表于2017-10-30 07:06:53