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【ppt】(定)“分消走泄”法在湿热病治疗中的应用
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【ppt】(定)“分消走泄”法在湿热病治疗中的应用
“分消走泄”法 在湿热病治疗中的应用
北京中医药大学 刘景源

分消走泄法,是治疗湿热病的常用方法,自清代叶天士以降,后世医学家在临床中多有发挥,至今仍有效地指导着临床实践。笔者谨就个人体会,对分消走泄法在湿热病治疗中的临床应用剖析如下,以期与同道共同探讨研究。
一、叶天士关于和解表里法与 分消走泄法的论述

叶天士在《叶香岩外感温热篇》第7条说:“再论气病有不传血分,而邪留三焦,亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半,此则分消上下之势,随证变法,如近时杏、朴、苓等类,或如温胆汤之走泄。因其仍在气分,犹可望其战汗之门户,转疟之机括。”由文中所述“气病有不传血分,而邪留三焦”可知其病变属三焦气分证。

其治法是“分消上下之势”,所用方药为“杏、朴、苓等类,或如温胆汤之走泄”,所用药物都属祛湿之品。从其证候与治法可知本条所说的应当属湿热病。综合起来看,本条所讲的应是三焦气分湿热证无疑。


叶天士在文中提出,湿热病“邪留三焦”的证候“亦如伤寒中少阳病也”。这就是说,温病的三焦气分湿热证,与伤寒病中少阳病的病机有相同之处。其所论含义殊深,可以说,叶氏在这里将少阳病的机理做了高度而深入的概括。伤寒少阳病的病位在足少阳胆,温病少阳病的病位在手少阳三焦,二者病变部位并不相同,

叶氏为什么用“亦如”二字把他们联系起来呢?关于这个问题,叶氏在文中未作解释,而清代的何秀山在《通俗伤寒论》蒿芩清胆汤的按语中阐发颇为深刻,他说:“足少阳胆与手少阳三焦合为一经。其气化,一寄于胆中以化水谷,一发于三焦以行腠理。若受湿遏热郁,则三焦之气机不畅,胆中相火乃炽。”这段话是讲,胆经与三焦经同属少阳,所以“合为一经”。

少阳为人体气机升降出入的枢纽,所以有“少阳为枢”之说。足少阳胆经从横向主半表半里,为气机表里出入之枢,它的气化功能是疏泄胆汁,参与水谷的消化,同时胆的疏泄功能还可以促进脾胃的消化吸收功能,即木能疏土。手少阳三焦经从纵向贯通上、中、下三焦,为气机上下升降之枢,它是人体阳气和水液运行的通道,

通过三焦的气化功能可以使阳气和水液敷布周身,直达腠理,以充养人体。手、足两少阳经虽有所分工,但又密切相关,气机表里出入条达,则上下升降通畅;气机上下升降通畅,则表里出入条达,二者相辅相成,相互为用。如果气机出入障碍,则升降必然阻滞;反之,气机升降阻滞,则出入也必然发生障碍。气机的出入与升降之间的关系,可以用“╬”字来表示,

它标志着南北纵向和东西横向的两条大道,其中任何一条道路发生了堵塞,则另一条道路也会相应堵塞。如果外感湿热邪气留恋于三焦,必然阻滞三焦气机,导致上、中、下三焦气化受阻而升降失常。手少阳三焦经气机升降失常,则足少阳胆经气机的出入也必然受阻而致胆失疏泄,郁而化热、化火。由此可见,在病变过程中,手少阳三焦与足少阳胆往往互相

影响,出现气机升降出入失常的病证。所以,治疗气机升降出入失常的手、足少阳病变,都必须采用和解法。依笔者之见,“和”,是指调和气机;“解”,是指解除滞障。所谓和解法,就是调和气机,解除滞障的治法。和解法的治疗范围相当广泛,有和解表里、调和肝脾、调和胃肠、分消走泄、开达募原等具体治法,但总体来说,

都不外以疏利调和气机,解除滞障为
目的。具体而言,在和解法的大范围内,和解表里法适用于足少阳胆的病变,分消走泄法适用于手少阳三焦的病变。这是因为,两少阳经虽然有共同主司气机升降出入的密切联系,但毕竟又有手少阳与足少阳之分,在病变过程中,气机失常又有偏于表里出入失常与偏于上下升降失常的区别。

所以,少阳病的治法虽然都必须采用和解法,但叶氏指出二者又有“和解表里之半”与“分消上下之势”的不同。因其证候有异,所以又应当在和解法的大前提下灵活变通,也就是叶氏所说的“随证变法”。
二、和解表里法的代表方剂 ——小柴胡汤

“彼则和解表里之半”,是伤寒少阳病的治法,代表方剂是小柴胡汤。《伤寒论》第96条说:“伤寒五、六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或心中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞鞕,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。” 《伤寒论》第263条说:“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。”

《伤寒论》中的少阳病,是以足少阳胆为主,但也涉及手少阳三焦。由条文中可以看出,少阳病的临床特点不似太阳病与阳明病有经证与腑证之分,而是发病即呈经腑同病。往来寒热,是因寒邪侵袭半表半里,导致足少阳枢机不利,气机出入失常所致。正气出表与邪争则发热,但少阳为稚阳,与邪争则阳气伤而无力抗邪,以致邪阻气机,正气不得出而恶寒,

待正气得续,又与邪争,则又发热,所以恶寒与发热往来交替出现。足少阳经行于胸胁部,邪郁少阳,经气不利,所以胸胁为胀满所苦。少阳枢机不利,木不疏土,脾胃升降失司,所以静默不欲饮食。木郁化热、化火,母病及子,上扰心神,则心烦。木郁乘土,胃气上逆,则喜呕。胆热上蒸,胆汁上溢,则口苦。胆热伤津,则咽干。胆火循经上扰于目,则眩。

在伤寒少阳病的主症中,“嘿嘿不欲饮食”、“喜呕”虽是胃气上逆的表现,但究其机理,则是中焦痞塞,气机升降失常所致。所以其或有症中可见三焦气化不利,水道失于通调所产生的诸兼症,如:三焦气滞,水饮蓄结胁下,可见“胁下痞鞕”;水饮停于心下,可见“心下悸”;三焦水道不通,膀胱气化不利,可见“小便不利”等。

可以说,伤寒少阳病的病位在足少阳胆,但又影响到手少阳三焦。
治疗伤寒少阳病的主方是小柴胡汤,其方剂组成是:
柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升(洗) 甘草(炙) 生姜(切)各三两 大枣十二枚(擘)
方中柴胡苦辛性平,专主少阳,轻扬升散,疏气机而透表邪为君。

黄芩苦寒,清泄少阳郁热为臣。柴胡与黄芩君臣合力,透解半表之邪而清泄半里之热,共奏和解表里之功。半夏辛温,和胃降逆止呕。半夏与黄芩相配,辛开苦降,开痞散结;半夏与柴胡互伍,升降相因,调升降而畅三焦气机。人参、炙甘草、生姜、大枣既鼓胃气以拒邪深入,又扶正气以助驱邪。这个方剂以和解表里,

疏调足少阳胆经气机的表里出入为主,又兼顾手少阳三焦经气机的上下升降。《伤寒论》第230条说,服用小柴胡汤之后,可使“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”。这是因为,服用小柴胡汤后,足少阳胆经气机表里出入条达,从而使手少阳三焦经气机上下升降通畅,则上焦宣通,中焦和畅,津液四布,其下行则大便可解,小便通利,其发布于腠理则濈然汗出。

是不通便而大便通,不利尿而小便利,不发汗而汗出。由此可见,小柴胡汤是手、足少阳同治而偏重于和解足少阳表里之半的代表方剂。

三、分消走泄法的代表方剂 ——温胆汤

外感湿热邪气而致的湿热病,初起多以湿邪为主,呈湿热裹结,热蕴湿中之态。因湿性粘腻,氤氲弥漫,阻滞气机,所以容易导致三焦气化失权,水道不通的病变,其治疗当然应从祛除湿邪,通利三焦水道入手,所以叶氏提出“此则分消上下之势”的治法。至于具体方药的运用,他又明确指出“如近时杏、朴、苓等类,或

如温胆汤之走泄”,短短一句话,理、法、方、药俱备。因为湿热病的病变机理是湿邪阻滞三焦,上下气机不通,所以治疗采用分消走泄之法,以祛除湿邪,宣通上、中、下三焦气机。分消走泄法中的“消”字与“泄”字,是指消除湿邪,使之泄出体外。“分”字,则是指出祛湿之法并非一条途径,而是要因势利导,从不同部位给湿邪

以出路,如治上焦应宣通肺气,一方面通过肺的宣发功能使湿邪从表而出,一方面通过肺的肃降功能使水道通调,湿邪下行而入膀胱;治中焦应辛开苦降,使湿从燥化;治下焦应淡渗利湿,使湿邪从小便而驱。分消走泄的“走”字,是行走之意,指用行气之品宣通气机,使气行则湿走,就是叶氏在《叶香岩外感温热篇》第11条

所说的“具流动之品可耳”。综上所述,分消走泄法,是指用祛湿行气的药物,因势利导,使弥漫于三焦的湿邪分道而消,泄出体外。
叶氏文中所说的“杏、朴、苓等类”,是列举因势利导祛除三焦湿邪的代表药物。杏仁苦温,降肺气而作用于上焦,使肺气行则水道通;厚朴苦辛温,燥湿行气,宣畅中焦;茯苓甘淡平,健脾利湿,导湿邪下行,

从小便而驱。王孟英在叶氏这一条的按语中说“杏仁开上,厚朴宣中,茯苓导下”,就指出了这三味药合用,可共奏通利三焦,分消走泄之功。不过,笔者认为,王氏所说的“宣中”的“宣”字,往往用于“宣肺”,在这里不如称为畅中。其 “导下”的“导”字,往往用于通导大肠,在这里不如称为渗下。合而言之,杏、朴、

苓三药,有开上、畅中、渗下之功。还应当看到,叶氏所指的这三味药,是举例而言,临床使用可随证灵活变通,不必拘泥,如开上也可以用苏叶、藿香,畅中也可以用苍术、半夏、蔻仁,渗下也可以用泽泻、薏苡仁等。
叶天士在条文中所说的“或如温胆汤之走泄”这句话,明确地指出了温胆汤是分消走泄法的代表方剂。其

论对中医药学理论颇有阐发。温胆汤一方出自唐代孙思邈的《备急千金要方·卷第十二胆腑·胆虚第二》,其原文说:
“【胆虚寒】
左手关上脉阳虚者,足少阳经也,病苦眩厥痿,足趾不能摇,躄不能起,僵仆,目黄失精 ,名曰胆虚寒也。
治大病后,虚烦不得眠,此胆寒故也,宜服【温胆汤】方:

半夏 竹茹 枳实各二两 橘皮三两 生姜四两 甘草一两
上六味,咀,以水八升,煮取二升,分三服。”
孙氏在书中明确指出病在“足少阳经也”,以此方主治“胆虚寒”证。 但是,其证其方以胆虚寒立论似颇为费解,所以后世医学家对此方的运用颇有发挥。宋代陈言(无择) 在其所

著的《三因极一病证方论》中对孙氏原方有所改动,仍然名为温胆汤,其方剂组成是:
半夏 竹茹 枳实面炒,各二两 陈皮三两 甘草一两,炙 茯苓一两半
上锉散,每服四大钱,水一盏半,姜五片,枣一枚,煎七分,去滓,食前服。
陈氏之方在孙氏原方基础上加茯苓、大枣而减生姜之量,遂为后世所常用。

对于此方的功用,清代罗美(东逸)在《古今名医方论》中阐发颇为精详,他说:“胆为中正之官,清静之府,喜宁谧,恶烦扰,喜柔和,不喜壅郁,盖东方木德,少阳温和之气也。若夫病后,或久病,或寒热甫退,胸鬲之余热未尽,必致伤少阳之和气,以故虚烦惊悸者,中正之官以熇蒸而不宁也;热呕吐苦者,清静之府以

郁实而不谧也;痰气上逆者,土家湿热反乘而木不得升也。如是者,首当清热及解利三焦。方中以竹茹清胃脘之阳,而臣以甘草、生姜,调胃以安其正,佐以二陈,下以枳实,除三焦之痰壅,以茯苓平渗,致中焦之清气,且以驱邪,且以养正,三焦平而少阳平,三焦正而少阳正,胆家有不清宁而和者乎?

和即温也,温之者,实凉之也。若胆家真畏寒而怯,属命门之火衰,当与乙癸同源而治矣。”按罗氏之论,温胆汤之主治证的临床表现有:虚烦惊悸,热呕吐苦,痰气上逆。其病机是:胆热内扰,加之脾胃湿热内蕴,土壅木郁,则足少阳甲木之气不得升,进而影响手少阳三焦,以致手足少阳同病,气机升降出入失常。

胆热内扰,则虚烦惊悸不宁;胆热犯胃,则热呕吐苦;土壅木郁,液聚成痰,胃失和降,则痰气上逆。论其治法,则“首当清热及解利三焦”。清热,应当从

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回复(0)发表于2018-01-16 13:47:14