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诊断思路
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  • 上传日期:2017-02-22 09:46
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资源简介

【ppt】诊断思路
诊断思路

夜深人静,来了一位急危重症患者,家属哭天喊地……,做为一线的你
入院情况
患者×××,男,53岁,以“突发意识不清1小时余”为代主诉于2014年××月××日 22:20由急诊以平车推入病房。

入院病情:患者于当日21:00无明显诱因突然摔倒后呼之不应,急打120送至我院。患者呈昏迷状,未见喷射性呕吐,急行颅脑CT检查(发病近1小时),CT示多发性腔隙性脑梗塞,遂以“意识不清查因”为主要诊断转至我科诊治。








入科查体
T:37.6℃、P:53次/分、R:37次/分、血压:84/66mmHg、 SPO2:82%。格拉斯评分3分。
患者呈昏迷状,呼之不应,平车送入病房。
周身大汗,皮肤湿冷,双下肢皮肤花斑。
头颅外形无异常,双侧瞳孔不等大,右侧瞳孔约4mm,左侧瞳孔3.5mm,对光反射消失,调节反射不存在,球结膜无水肿,巩膜有轻度黄染,口唇轻度紫绀。
颈软,无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺不肿大,左颈部可闻及血管杂音。
入科查体
胸廓无畸形,呼吸急促,37次/分,双肺叩诊呈清音,可闻及痰鸣音及鼾音。
心前区无隆起,触诊心尖搏动正常,心率53次/分,律不齐,主动脉瓣听诊区、肺动脉瓣听诊区及主动脉瓣第二听诊区声低。
腹平软,肠鸣音减弱,2次/分,无气过水声。
双下肢关节僵直,肌张力显著增高,双上肢肌张力弱,足趾轻度青紫。
双侧病理征未引出,生理反射未引出。
心电监护显示:偶发室上性心动过速,可自行恢复成窦性心律。

既往史
有高血压病史十余年,最高200/110mmHg,平素血压170-180/90-100mmHg左右。
十余年前出现口角歪斜、肢体活动不利等症状,外院诊断脑血栓,治疗后好转无后遗症。
有心律失常病史(具体不详)。
有胃炎、胃溃疡间断发作近二十年,长期口服阿司匹林肠溶片、酒石酸美托洛尔片、辛伐他汀片、多潘立酮片(具体用量不详)。


其他病史
个人史:有饮酒史近30年,每日100ml至250ml不等,有吸烟史近30年,每日40-60根。家属否认患者有过敏史。

家族史:父母已故,均有心血管疾病史;有弟弟、妹妹各1人,有脑梗塞并、高血压病史。否认家族遗传性疾病史。
辅助检查
血常规:WBC:13.66×109/L、N:76%、L:16.9%、RBC:5.71×1012/L、HGB:168g/L、PLT:284×109/L。

血气分析:PH:7.385、PCO2:28mmHg、PO2:101.0mmHg。

凝血功能:APTT:24.40s、FIB:3.4g/L、TT:9.8s、PT:10s、PT:0.92、D-二聚体:1.1mg/L。 CRP:11.3mg/L。

血糖:GLU:6.15mmol/L。
辅助检查
肾功能:BUN:6.5mmol/L、Cr:90.6mmol/L、UA:432mmol/L。

电解质:K:3.94mmol/L、Na:136.5mmol/L、Cl:97.6mmol/L、Ca:2.28mmol/L。

心肌酶:谷草酶:105U/L、肌酸激酶:101U/L、乳酸脱氢酶:280U/L、肌钙蛋白:0.064ng/ml、肌红蛋白:276.62ng/ml、CK-MB:1.12ng/ml。

心电图:窦性心律,心率75次/分。(22:30)
入科治疗
入科后予以告病危,重症监护,通畅气道,吸氧,留置胃管、留置尿管、间断胃肠减压,药物治疗以调控血压、营养脑神经、预防脑水肿、促醒、保护胃粘膜、保护肝功能及对症处理等,动态观察患者神志、瞳孔、血压等病情变化,急查相关检查。

病情变化
予以口咽通气道通畅气道后患者缺氧和皮肤花斑消退,口唇紫绀、足趾青紫消失,后冷汗逐渐消退,至23:30患者呼吸降至20-30次/分,SPO2:100%,入科1小时尿量200ml左右,血压较前无明显改善,在75-90/40-50mmHg左右,余体征较前无明显变化,患者仍呈昏迷状。GLS评分:3分。

讨论内容

1.该病人的诊断思路?
2.下一步需做哪些检查及治疗?


再次评估和处理



夜间予以动态监测和多次评估患者病情变化,予以必要的检查和对症处理。
病情变化

于次日6:30患者瞳孔散大,右侧5.5mm、左侧5mm,球结膜水肿,患者病情危重需要立即复查颅脑CT,与家属协商外出检查风险后,家属再三考虑同意复查CT(发病近10小时)。
【ppt】诊断思路

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本资源包含以下附件:
诊断思路2015.09.22.ppt

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诊断思路的用户评论
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非常实用的教学材料,尤其适用于初级医师,谢谢分享。

回复(0)发表于2017-06-15 22:03:41

特别好!向急诊科的前辈致敬!收益颇多!谢谢!

回复(0)发表于2017-05-10 15:29:35