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重医附一院心内科急性心肌梗死临床研究基线资料
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  • 上传日期:2017-08-18 18:06
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资源简介

调查问卷表 完整版
重医附一院心内科急性心肌梗死临床研究基线资料

1.基本信息
姓名 年龄 性别 男 女
电话 居住地 农村 城市
2.既往史及危险因素
2.1高血压 无 有 病史 年 分级 级
目前降压方案 CCB β-R ACEI/ARB Diur α-R 其他
2.2糖尿病 无 有 病史 年
目前降糖方案 胰岛素 饮食控制
口服药 【磺脲类 双胍类 糖苷酶-R 格列酮类 其他 】
2.3高脂血症 无 有 【高TG 高TC 混合性 】 病史 年
目前降脂方案 饮食控制
口服药
立普妥 可定
阿乐 血脂康
力平之 依折麦布
2.4心律失常 无 有
室性早搏 有 房性早搏
短暂室速 有 短阵房速
阵发性室上速 有 预激 CLBBB CRBBB
房室传导阻滞 有 【I II III 病窦 】
房颤(房扑) 有 【阵发性 永久性 】 【瓣膜性 非瓣膜性 】
目前治疗方案 未治疗
口服药
阿司匹林 华法林 氯吡格雷 新型抗凝药
美托洛尔 比索洛尔 维拉帕米 硫氮卓酮
2.5脑血管病 无 有 【脑出血 脑梗死 TIA 脑栓塞 】
2.6外周血管疾病 无 有
2.7肾功能不全 无 有 【透析 】
2.8既往心梗 无 有 【距今 (时间)】
2.9既往PCI 无 有 【距今 (时间)】
2.10既往CABG 无 有 【距今 (时间)】
2.11既往置入起搏器 无 有 【距今 (时间)】
起搏器类型 AAI VVI DDD
2.12既往瓣膜置换术 无 有 【距今 (时间)】
【doc】重医附一院心内科急性心肌梗死临床研究基线资料

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