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关于2型糖尿病合并慢性肾脏病患者应用胰岛素治疗的专家指导建议
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  • 上传日期:2018-01-10 11:18
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资源简介

2型糖尿病(T2DM) 患者较正常人群易合并慢性肾脏病(CKD)。上海市区≥30岁T2DM 患者CKD患病率可达63.9%。2015年美国肾脏数据系统显示,在引起终末期肾脏病(ESRD)的主因中,糖尿病约占44%。合并CKD的T2DM 患者,由于血糖稳态和降糖药物代谢发生改变,低血糖风险更高,血糖管理更加复杂。中国内分泌相关专家小组综合了内分泌专家和肾内科专家的建议,对T2DM 合并CKD患者在使用胰岛素上的临床经验进行汇总,并提出临床指导建议。
肾功能不全的患者由于以下因素导致低血糖风
险增加肾脏降解胰岛素能力下降肾糖异生功能受
损慢性营养不良腹膜透析增加糖吸收口服降糖
药代谢障碍 肾功能不全延缓部分口服降糖药物的
清除导致其中某些药物或其活性产物浓度升高
因此在肾功能下降尤其是终末期肾脏病ESRD的
患者多数口服降糖药物OADs应用受到限制4
同样肾功能下降有致胰岛素降解延缓的可能 常规
血液透析无法清除胰岛素因其分子量5kDa5 腹
膜透析可清除人体内部分中-大分子物质但目前胰
岛素在腹膜透析患者中代谢改变的数据有限
二血糖控制目标
UKPDS
6显示强化降糖治疗可预防T2DM患
者微血管并发症的发生 ACCORD研究7和AD-
VANCE研究8显示强化降糖可减少微量白蛋白
尿进 展 为 显 著 白 蛋 白 尿 风 险 最 新 发 表 的AD-
VENCE-ON结 果9显 示强 化 降 糖 可 降 低T2DM
患者 发 生ESRD的 风 险 在 大 样 本 的 观 察 性 研
究10-11 中 观 察 到糖 尿 病 合 并CKD的 死 亡 率 和
HbA1c呈U形相关性CKD34期患者HbA1c
在6.5% 9.0%全因死亡率最低透析患者HbA1c
在7.0% 7.9%时死亡率最低 因此对于CKD患
者而言严格控糖不一定都能带来临床获益血糖控
制目标应高度个体化
2012年美国肾脏疾病患者生存质量倡议组织
KDOQI制定的慢性肾脏病及糖尿病临床实践指
南12 推荐CKD包括DKD患者的HbA1c控制目
标值为7%以预防微血管并发症但是对于预期寿
命有限或存在低血糖风险的患者控制目标为7%
2017年ADA指南13 指出应考虑以下因素制定个
体化血糖控制目标潜在低血糖风险以及药物不良
反应病程预期寿命伴发疾病血管并发症患者
意愿以及医疗资源等
本文考虑到CKD13期患者如预期寿命较
长无低血糖危险因素及其他重要血管并发症血糖
控制目标可与正常人群一致HbA1c控制目标7%
CKD45期患者预期寿命缩短且低血糖风险增
加很难观察到严格控糖能为这类患者带来长期获
益故对这些患者预防低血糖更为重要因此可适当
放宽HbA1c目标 但放宽血糖控制目标的同时应
该避免血糖过高导致的急性并发症如DKA高血
糖高渗性综合征 同时也需注意当HbA1c升高
糖尿病患者感染风险增加14 在部分肾功能受损患
者中HbA1c可能会出现假性降低或假性升高的情
况 明显的肾性贫血使用促红细胞生成素治疗血
液透析导致血液丢失或内环境紊乱导致红细胞寿命
缩短均可导致HbA1c假性降低而代谢性酸中毒
及血红蛋白氨甲酰化反应又能导致HbA1c检测值
假性偏高15 HbA1c易受到检测方法低蛋白血症
等影响且目前尚缺乏数据证实应将糖化血清白蛋
白GA控制在何种目标值以下可使得患者获益
糖化血清蛋白GSP能反映23周平均血糖但在
透析患者GSP并未显示与平均血糖有良好的线性
关系16 虽然HbA1c在CKD患者中可能出现假性
降低目前仍认为HbA1c联合自我血糖监测是评估
CKD患者血糖控制的最实用指标表2
关于2型糖尿病合并慢性肾脏病患者应用胰岛素治疗的专家指导建议

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