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病人自动出院沟通及同意书
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  • 上传日期:2018-02-05 17:45
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资源简介

【doc】病人自动出院沟通及同意书
住院号
患者 性别女 年龄 岁 民族汉族 科别内九病区 身份证号码[...]

出院诊断:1.头痛待诊;2.低颅压综合征;3.血管神经性头痛  

兹证明本人已年满18周岁(或法定监护人),我将拒绝乐山市人民医院的医疗服务,并在违背医务人员意见的情况下离开该医院。本人已被告知:自动出院可能对本人健康甚至生命安全造成危险及不良后果,包括但不限于:

1、对我的生命安全构成严重危害,有可能导致促进我的死亡;

2、将使我原有疾病的治疗中断,病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重,将会使以后的治疗变得更加困难,甚至无法治愈或丧失最佳治疗时机;

3、有可能会导致本人出现各种感染或原有感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或时间的延长;

4、有可能会导致本人某个或多个器官功能减退、部分或全部丧失(如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能,导致出现功能障碍、诱发其他疾病、出血、休克等);

5、有可能会导致本人的外貌变化,且这种变化是无法预料的;

6、将会使原来的各项治疗花费变成浪费;

7、其他:                        

医务人员已经向我详细介绍自动出院或转院后可能出现的问题。本人自愿承担自动出院或转院的所带来的风险和后果。本人在此免除该医院及其医务人员对本人自动出院或转院产生的不良后果的一切责任。

见证人:    

本人见证了:1、该患者自愿签署本同意书。

2、医院已向患方送达此拒绝治疗通知书,但患方拒不签字。

见证人签名、联系方式和有效证件号码    
【doc】病人自动出院沟通及同意书

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病人主动出院沟通及同意书.doc

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