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郑州院前急救病情告知书(打印模板,请勿擅自改动)
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  • 上传日期:2018-03-12 16:27
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资源简介

【doc】郑州院前急救病情告知书(打印模板,请勿擅自改动)
郑州院前急救病情告知书
河南省骨科 医院急救站
到达患者身边时间: 2018年 月 日 时 分
患者姓名: 性别: 年龄:
( )1.病情及救治措施已告知,知情并同意;
( )2.患者病情危重,已告知并知情;
( )3.在转运途中患者可能出现病情加重或发生其他意外情况;
( )4.根据病情,建议送至 医院;
( )5.患方经过慎重考虑决定转送至 医院;
( )6.患方经过慎重考虑,决定不检查.不治疗;
( )7.患方经过慎重考虑,决定放弃抢救;
( )8.患方经过慎重考虑,决定不去医院进一步治疗,并同意救护车返回;
( )9.如需本次救治的院前急救病历,请到我急救站索取;
( )10.其他:

患者/患方(关系: )/见证人签字:
告知人签名:
2018年 月 日 时 分
第一联:急救站保存。





郑州院前急救病情告知书
河南省骨科 医院急救站
到达患者身边时间: 2018年 月 日 时 分患者姓名: 性别: 年龄:
( )1.病情及救治措施已告知,知情并同意;
( )2.患者病情危重,已告知并知情;
( )3.在转运途中患者可能出现病情加重或发生其他意外情况;
( )4.根据病情,建议送至 医院;
( )5.患方经过慎重考虑决定转送至 医院;
( )6.患方经过慎重考虑,决定不检查.不治疗;
( )7.患方经过慎重考虑,决定放弃抢救;
( )8.患方经过慎重考虑,决定不去医院进一步治疗,并同意救护车返回;
( )9.如需本次救治的院前急救病历,请到我急救站索取;
( )10.其他:

患者/患方(关系: )/见证人签字:
告知人签名:
2018 年 月 日 时 分
第二联:交予患方保存。
郑州院前急救病情告知书(打印模板,请勿擅自改动)

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