小肠疾病的诊断
概述
复杂功能的消化器官
长而曲张并具有伸缩性
分为十二指肠、空肠和回肠三个部分
小肠长度差异较大，平均长3米左右
越向下越细，近回盲瓣末端的回肠最细
概述
小肠的长度长
游离度大
原有的技术手段不能对小肠进行全面系统的观察
50%的小肠疾患难以明确诊断，成为消化道最后的直视盲区
小肠疾病的临床表现
腹痛 小肠疾患有不同程度腹痛，一般为脐周
包块 在脐部可触及包块，良性肿瘤表面光滑，边界清楚，活动度大。恶性肿瘤边界多不清，表面不完整，活动度小，质硬
梗阻 小肠克罗恩病和肿瘤可引起肠腔狭窄，阻塞或肠管受压套叠扭转而致小肠梗阻，高位小肠梗阻表现为恶心、呕吐、暖气、腹痛等，低位小肠梗阻表现为脐周疼痛、腹胀、有气过水声。
出血 不明原因的消化道出血系指胃镜、肠镜检查均为阴性的不明来源的持续或反复发作的出血。
全身
病因
小肠出血
小肠肿瘤
血管畸形
免疫性疾病
感染性疾病
小肠憩室
肠系膜缺血
机械性/创伤性损伤
寄生虫
移植物抗宿主病
医源性
全身性疾病
吸收不良综合征
肿瘤
良性肿瘤 间质瘤 平滑肌瘤、腺瘤、脂肪瘤等。
恶性肿瘤 腺癌、淋巴瘤、平滑肌肉瘤、类癌等。
小肠转移瘤:黑色素瘤最易转移至消化道，肾细胞癌、肺癌和乳腺癌。
肿瘤
常见平滑肌瘤、类癌、淋巴瘤、腺癌、平滑肌肉瘤
肿瘤多发生于空肠
约半数以上为良性肿瘤，其中以间质瘤最为常见
小肠出血
大约5%消化道出血发生于小肠
30一50岁之间的患者小肠出血的主要原因多为肿瘤，占小肠出血的３０%一４０%，
20%一30%源于小肠血管异常，主要发生于老年人。
小肠克罗恩病也是小肠出血的常见病因，
小肠出血
分为隐匿性和显性出血
隐匿性出血表现为反复发作的大便潜血阳性和缺铁性贫血，
显性出血表现为反复发作的肉眼可见的出血，即黑便和血便。
小肠出血病因
小肠肿瘤
免疫性疾病
肠系膜缺血
血管畸形
小肠憩室
感染性疾病
机械性/创伤性损伤
寄生虫
移植物抗宿主病
医源性
全身性疾病
血管畸形
血管瘤
错构瘤、血管内皮瘤
蓝色橡皮样痣
遗传性出血性毛细血管扩张症
门脉高压性肠病
主动脉小肠瘘
免疫性疾病
溃疡性结肠炎
克罗恩(Crohn)病
血管炎。
移植物抗宿主病(GVHD)
结蒂组织疾病
医源性
创伤性损伤
息肉切除术或活检后
NSAIDs相关性下消化道出血
放射性
出血坏死性肠炎
小肠疾病的诊断
内镜检查
组织病理学
往往需要病史、临床表现、影像学检查
小肠疾病诊断比较复杂
综合分析得出结论
常见检查方法
全消化道钡餐造影
动脉血管造影
核素扫描
插管小肠钡餐灌注
这些检查手段定位不准确，有不同程度的盲区或不能进行全小肠的检查，致使小肠检查和治疗不能顺利进行
少见检查方法
CT
MRI
吞线试验
小肠插管气钡双重造影
对肿瘤和憩室的诊断价值较大
弥补内镜检查的遗漏
对浅小病灶、血管畸形常不能发现
诊断阳性率为10%-70%
Meckel憩室的出血者敏感性为75% - 100%
血管造影
选择性腹腔动脉和肠系膜动脉造影
既有定性价值亦有定位价值
可发现最低为0.5 ml/min的活动性出血
对肿瘤、血管畸形和炎症性肠病可显示特征性血管征象
对活动性出血的诊断准确率为70% ～90%
放射性核素扫描
常用的试剂有99碍硫化胶体和碍标记红细胞
可显示低至0.05-0.1 ml/min的出血
必须有活动性出血
出血的定位较难
诊断准确性为60%
吞线试验
简便易行
在棉线的头端系一金属圆锥
值得推广
尤其适于一些基层单位
小肠镜
推进式小肠镜
探头式小肠镜
牵拉式小肠镜
术中小肠镜
推进式小肠镜
可达Treitz韧带下60 Cm
加用套管后进镜深度可增加
诊断率为30% ~ 60%
可取活检和治疗
但对空肠远端及间肠病变的诊断有一定困难
并发症主要有出血、穿孔和胰腺炎
探头式小肠镜
1977年发明
其长度不一，可达400 cm，一般镜长约270 cm,
镜身纤细柔软，由肠蠕动将其推进小肠
可以直接观察到推进式肠镜观察限度以外的小肠部分。
探头式小肠镜
检查方法
从鼻插入小肠镜进入胃内同时插入胃镜将肠镜置于小肠近端
将气囊充气，在促胃肠蠕动药物的作用下肠镜随肠蠕动逐渐下移
40%可达远端回肠，20%到达近端回肠，5%到达近端空肠，10%可达结肠
耗时约6一8小时到达
这一技术的阳性率为30%一60%
缺点是不能取活检，也不能作内镜下治疗
索带式小肠镜
经肛门:由病人先行吞下长的索带，等其由肛门端排出后，牵拉内镜前端经肛门进行检查
经口:可先行经口插入一长聚乙烯管(长7 m，外径1. 9mm，末端连水囊)，进入十一指肠后，向囊内注入水或水银，将外面的朔料管盘绕，末端固定于耳部，朔料管随肠蠕动在肠腔内向下前进。注射胃复安可使排出加速，待其从肛门排出后，将管穿过小肠镜活检管道，小肠镜沿聚乙烯管插入小肠进行观察。内镜到达目标后取出朔料管，退镜观察全部小肠并可活检。
索带式小肠镜
本法操作难度大
一般成功率仅30%左右
小肠被过度牵拉份致穿孔的危险性增加，痛苦性较大，常需在全麻下进行，
较少应用。
术中小肠镜
是在开腹手术时进行的小肠镜检查
适应证推进式小肠镜基本相同
特别怀疑肠道疾病但常规内镜和消化道造影检查及其他影像学检查阴性的患者
剖腹探查不易确定病变性质及部位的
术中经口、肛门或肠切口插入小肠镜进行定位。
术中小肠镜
外科医师逐步将肠管套在内镜上,配合内镜医师进行检查
能够观察全部小肠
由于光线在肠腔内照射，可透过肠壁发现肠壁内的病变，有助于确定手术病变
该方法可靠性大，对判定原因不明的消化道出血，尤其是血管病变出血
21世纪
胶囊内镜
双气囊小肠镜
小肠疾病的诊断
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