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病历书写与临床思维
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  • 上传日期:2018-03-22 15:31
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资源简介

病历书写与临床思维
概 述
定义: 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理,按照规定的格式而写成的;是关于病人发病情况,病情发展变化,转归和诊疗情况的系统记录。

概 述
病历的重要性:
1)病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料;
2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据;
3)可作为健康保健档案和医疗保险依据;
4)可作为考核临床实际工作能力,评价医疗质量、 学术水平的内容。
概 述
病历书写的种类:

住院病历
完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。
门诊病历(包括急诊病历)



病历书写的基本要求
内容要真实:
格式要规范:传统病历与表格式病历
描述要精炼,用词要恰当:使用中文和医学术语,通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。
填写内容要全面、及时:
版面整洁、字迹清晰:用蓝黑或碳素墨水书写,错字用双线划去,不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。

完整病历的格式(一) (24小时内完成,一般由实习医师书写)
一般资料
姓名 性别
年龄 婚姻
民族 职业
籍贯 住址
入院时间 记录日期
病史叙述者 可靠程度

完整病历的格式(二)
主诉
现病史
既往史
系统查询
个人史
婚姻史
月经史、生育史
家族史
完整病历的格式(三)
体格检查
专科情况
实验室及特殊检查(主要的阳性及 阴性结果)
摘要
初步诊断:
1.
2.
医师签名:

主 诉(一)
定义:患者就诊的主要症状或体征+持续的时间(起病 到就诊的时间)。
内容:
1.感觉异常:如头痛、头昏、腹痛、
发热
2.功能障碍:吞咽困难、瘫痪
3.身体某部形态异常:
颈前肿大(甲状腺)、水肿、腹部膨隆等
4.其他:消瘦、食欲不振
主 诉(二)
要求:
1.主诉要简明扼要,不>20字
2.有明确的意向性:可指向何系统的疾病。
如:咳嗽、咳痰3个月,咯血2天
3. 不用诊断用语,不能用病名代症状
4. 能反应疾病起病方式
如:持续时间为1h——急性
持续时间为20年——慢性
5. 要用医学术语,不照搬患者的言词
主 诉 (三)
特殊情况:
(1)病情不连续性:20年前发现心脏杂音,近2周出现气促、浮肿( 发现心脏杂音20年,气促、浮肿2周)
(2)白血病复发2周,要求化疗入院
(3)患者如无症状,可用:
体检发现右上肺肿块3天。
体检发现血压高1年。
现 病 史(一)

是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程:即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。
现 病 史(二)

1、起病情况:起病日期、缓急
2、可能的原因及诱因
3、主要症状的系统描述(症状特点):包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。

现 病 史(三)
(1)部位:上腹痛­——考虑为胃、十二指肠、
胰腺疾病
右下腹痛­——阑尾炎
(2)性质:灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛
(3)持续时间:
胆绞痛:每次发作持续数小时
阑尾炎:右下腹持续性疼痛、阵发
性加剧
(4)缓解:十二指肠溃疡病:进食后疼痛缓解
现 病 史(四)

4、病情发展与演变
(1)好转:通过治疗后
(2)间歇性(时好时坏)—如溃疡病、活动期有 症状 ,愈合期无症状
(3)逐渐加重
(4)加剧:①如肺结核(慢性)→肺气肿、有轻
度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛,
要考虑有自发性气胸的可能。
②心绞痛患者,本次发作加剧,持续时间长,
要考虑心梗的可能。
现 病 史(五)
5、伴随症状:主要症状的同时又出现其他症状,这往往
是鉴别诊断的依据。
(1)腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎(饮食不洁或误食
等)
(2)腹泻伴里急后重­——可能为菌痢
(3)急性上腹痛,若伴恶心、呕吐、发热,特别是又
出现黄疸和休克,要想到有急性胰腺炎的可能。
某种病按规律常出现的伴随症状,实际上没有出现
(如肺癌可能出现痰带血)这种没有出现的症状,
称为阴性症状(可能出现而没有出现的症状)往往
具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。
现 病 史(六)

6、诊疗经过:
(1)病后曾在何时、何地就诊?作过何种检查?结果诊断如何?
(2)作过什么治疗:药名、剂量、途径、疗效,有无不良反应。
7、病后一般情况的变化:饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。
咯血、发热等不能放在此处描述


既 往 史
1.既往健康情况: 体健、多病、虚弱
2.急、慢性传染病史及传染病接触史:肝炎、结核、伤寒、痢疾等。
3.预防接种史
4.外伤手术史
5. 输血史
6.局部病灶史:扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎
7.药物过敏史:PNC、磺胺药过敏等
8.患过何系统的疾病,如慢支、胆石症等

病历书写与临床思维

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