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致命性心律失常急诊处理
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  • 上传日期:2018-05-19 20:27
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资源简介

致命性心律失常急诊处理
心肺复苏适应证
呼吸骤停
心脏骤停

原发性呼吸骤停原因
原发性心脏骤停的原因
致命性心律失常:以冠心病严重心肌缺血或心肌梗死所导致的室颤或无脉搏性室速最为常见,其次为心肌病、长QT间期综合征、Brugada综合征,以及严重心动过缓;
非心律失常原因:心脏破裂、心脏流入或流出道急性梗阻,急性大量心包积液致心脏压塞等。
心脏骤停的心电图表现主要有以下三大类:
室颤(VF)/无脉搏室速(VT)
心室停搏
无脉搏性电活动(pulseless electrical activity, PEA)



心室停搏:也称心室静止,心电图上无QRS波,呈一条直线,或仅有缓慢而不规则的心房波,但室上性激动不能到达心室;
PEA:也称电-机械分离,无有效的心脏收缩,心电图上表现为缓慢而不规则的心室自主节律或室性逸搏律。

冠心病心脏骤停患者多表现为VF/VT;
心脏破裂、心脏压塞、流入/流出道梗阻、呼吸衰竭、肺栓塞、终末期疾病患者多表现为PEA或心室停搏。
判断心脏骤停的主要指标
突发意识丧失
心音及大动脉搏动消失

各脏器对缺血缺氧的耐受力
脑:大脑4~6分;小脑10~15分;延髓20~30分;交感神经节60分。
心脏、肾小管:30分。
肝细胞:1~2小时。


心脏骤停抢救成功的关键是尽早实施心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation, CPR)

心脏骤停虽然抢救成功,但最终又发生死亡的最常见原因是中枢神经系统损伤。

目前强调在整体意义上的心肺脑复苏( cardiopulmonary cerebral resuscitation, CPCR)




CPCR程序:

基础生命支持(basic life support, BLS)
进一步生命支持(advanced life support, ALS)
长程生命支持(prolonged life support, PLS)
BLS:ABC三部曲
A: airway—开通气道
B: breathing—人工呼吸
C: circulation—胸外按压







将左手掌贴在患者胸骨的下半部,右手掌重叠放在这只手背上,手掌根部长轴与胸骨长轴确保一致;
仅以手掌根部接触胸骨,掌心和手指均应抬起脱离胸壁。

按压用力方式
按压应平稳、有规律地进行,不能间断;
不能冲击式猛压,下压及向上放松的时间应大致相等
肘关节伸直,垂直向下用力,不要左右摆动;
放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点,但应尽量放松,使胸骨不受任何压力;
按压频率:成人及小儿均为100次/分;
按压深度:成人4~5cm,5~13岁为3cm,婴幼儿为2cm;
无论单人还是双人心肺复苏,均按30:2的按压-通气比例进行。



胸外按压常见错误
按压时除掌根部贴在胸骨外,掌心也压在胸壁上,容易引起肋骨或肋软骨骨折;
按压定位不正确:向下错位易使剑突受压折断而致肝破裂,向两侧错位易致肋骨或肋软骨骨折,导致气胸、血胸;
按压时肘部弯曲,因而用力不垂直,按压力量减弱,按压深度达不到4~5cm;

胸外按压常见错误
冲击式按压、猛压,其效果差,且易导致骨折;
放松时抬手离开胸骨定位点,造成下次按压部位错误,引起骨折;
放松时未能使胸部充分松弛,胸部仍承受压力,使血液难以回到心脏;
按压速度不自主的加快或减慢,影响按压效果。

BLS时先通气?先按压? (ABC or CAB)
如确定为冠心病所致VF、PEA、心室停搏时,可首先按压,然后通气;
如为溺水、窒息、呼衰、镇静剂中毒等,一般先有严重缺氧,然后心室停搏,故应先通气、随之按压。



2000心肺指南规定,如果给成人患者复苏时不愿或不能行口对口呼吸,则应立即开始胸外按压,而不能什么都不做。
研究表明,在CPR期间,胸廓随按压起伏时的自动通气,可维持一定的通气量。因为胸外按压时的心排出量只有正常的25%,因而所需的通气量也降低。


进一步生命支持(ALS)
气管内插管机械通气
电除颤
建立静脉通道及复苏用药
电除颤
电极放置标准部位:胸骨右缘锁骨下方、左第五肋间腋中线上;
电除颤仅适用于VF/无脉搏性VT,均采用非同步模式,PEA/心室停搏禁忌电击;
能量选择:200J、300J、360J;
一次除颤后立即CPR,而非连续多次除颤




电除颤与电复律
电除颤只在CPCR时使用,非同步模式,能量选择:200J、300J、360J(单相波):100J、150J、150J(双相波)。
电复律使用同步模式,电流落在R波下降支,用于房扑、房颤、单形性室速的转复。




关于“拳击除颤”
电触颤是心肺复苏的标准措施,2000、2005心肺复苏指南中均未提到“拳击除颤”
如已确定为室颤而电除颤暂时不能实施时可尝试一次拳击并立即开始CPR,禁忌连续多次拳击;
病人尚有意识、能触到脉搏的室速、心室停搏、PEA等,均不能拳击。
心肺复苏时应用的药物
肾上腺素
阿托品
血管加压素
胺碘酮
利多卡因

肾上腺素
心脏骤停患者无论表现为何种心电图(VF/无脉搏VT、心室停搏、PEA),肾上腺素都是第一个经静脉应用的药物。
主要依赖其受体兴奋作用提升血压,增加心、脑供血;受体作用可提高窦房结兴奋性、使细颤变为粗颤,有利于心跳恢复;
用法:标准剂量法:每次1mg,每3~5min重复一次;大剂量法未被常规推荐,也可应用递增剂量法(1、3、5mg)

阿托品
阿托品只用于非VF所致的心脏骤停患者,如心室停搏、PEA;
用量:每次1mg,每3~5min重复一次至总量3mg或0.04mg/kg。
血管加压素
直接兴奋血管平滑肌V1受体收缩血管,半衰期长(10~20min);
对皮肤、骨胳肌、小肠和脂肪血管收缩强,而对冠状动脉和肾血管床的收缩作用相对较轻,对脑血管尚有扩张作用;
推荐用于VF所致心脏骤停者,经肾上腺素、除颤后心跳仍未恢复者,尚不推荐用于非VF所致的心脏骤停;
用法:40U静脉注射,仅用一次。
胺碘酮/利多卡因
二者均用于VF/无脉搏VT所致心脏骤停患者,在应用肾上腺素、血管加压素、除颤之后仍为VF/VT者使用;
胺碘酮为一线药物,利多卡因位居第二,只用于胺碘酮不能获得或胺碘酮无效时;
用法:胺碘酮300mg+20ml盐水快速iv,无效时150mg重复iv,然后1mg/min静点6h,0.5mg/min维持静点,24h总量2g以内;利多卡因每次iv 1.5mg/kg,10~20min重复一次,1h内累积剂量不超过3mg/kg。



多巴胺/多巴酚丁胺
二者均非CPR的一线用药;
在复苏成功、自主循环恢复后血压仍低或心动过缓者使用;
二者可以合用,剂量范围均为5~10g/kg/min;
如果为已建立静脉通路的院内患者,可以在进行CPR的同时使用。
去甲/异丙肾上腺素
二者目前均已从CPR一线用药中退出;
去甲肾上腺素仅用于复苏成功后经上述用药仍存在低血压者;
异丙肾上腺素仅用于非心脏骤停、非血压降低的心动过缓者,以及尖端扭转性室速患者。
二者用量均为0.5~2g/min
碳酸氢钠
心跳骤停时,足量的肺泡通气和组织血流的恢复是控制酸碱平衡的基础 ;
CPR永远是第一时间要采取的措施,只有在胸外心脏按压、除颤、气管插管、机械通气和血管收缩药治疗无效时方可考虑应用该药
存在下列情况时,可在CPR开始之后即使用碳酸氢钠:患者原有代谢性酸中毒、高钾血症或三环类或苯巴比妥类药物 中毒。
CPR时过早使用碳酸氢钠的危害:
在动物实验中不能增强除颤效果或提高存活率;
能降低血管灌注压;
可能产生细胞外碱中毒的副作用;
能导致高渗状态和高钠血症;
可加重中心静脉酸血症;
可使刚应用的儿茶酚胺失活。
葡萄糖酸钙
CPR时不常规使用钙剂,只有存在下列情况之一时才考虑使用:
高血钾
低血钙
钙通道阻滞剂中毒

BLS—ALS总结及简易流程
一旦确定心脏骤停:BLSA、B、C三部曲;ALS 插管、除颤、用药;
所有心脏骤停病人,两种心律必居其一:VF/VT或非VF节律,后者包括PEA及心室停搏;
没有必要将病人划分为VF、无脉搏VT、PEA、心室停搏,因无脉搏VT的后果等同于VF,而PEA与心室停搏的处理原则相同。

致命性心律失常急诊处理

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