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2016急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读
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  • 上传日期:2018-06-18 19:48
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资源简介

2016急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读

基本概念
易患因素
诊断策略
溶栓指征
如何抗凝
抗凝多长时间
腔静脉滤器植入指征
慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)
基本概念
肺栓塞(pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。
肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。
肺动脉血栓形成(pulmonary thrombosis)指肺动脉病变基础上(如肺血管炎、白塞氏病等)原位血栓形成,多见于肺小动脉,并非外周静脉血栓脱落所致,临床不易与肺栓塞相鉴别。
基本概念
深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块(血栓)。
静脉血栓栓塞症(venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段, 统称为VTE.
基本概念
肺梗死(pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。
肺栓塞后发生肺梗死者不到10%。
肺栓塞后肺组织不易发生坏死,其原因是肺组织有四重血液供应:肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。
肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时,中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。
既往有心肺疾病者易发生肺梗死。

静脉血栓栓塞易患因素
强易患因素(OR>10)
下肢骨折;
3个月内因心力衰竭、
心房颤动或心房扑动入院;
髋关节或膝关节置换术;
严重创伤;3月内发生心肌梗死;
既往VTE;脊髓损伤


弱易患因素(OR<2)
卧床休息大于3天;
糖尿病;高血压;
长时间坐位;年龄增长;
腹腔镜手术;肥胖;
妊娠;静脉曲张

中等易患因素(OR 2-9)
膝关节镜手术;自身免疫疾病
输血;
中心静脉置管;化疗;
充血性心力衰竭或呼吸衰竭;
促红细胞生成素剂;
激素替代治疗;感染;
炎症性肠道疾病;癌症;
口服避孕药;卒中瘫痪;产后;
浅静脉血栓;血栓形成倾向


病理生理
肺栓塞的自然病程
PE 50~90%来源于下肢深静脉血栓形成,多发于深静脉血栓形成后3-7天 ;10%患者死于PE症状出现后1小时内。
5-10%PE表现有休克或低血压;50%患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据;
90%死亡病例是未治疗过的,只有10%死亡病例是被治疗的
0.5-5%的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压
未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50%在三个月内复发
肺栓塞的临床表现
症状 确诊 排除
呼吸困难 80% 59%
胸痛 52% 43%
胸骨下疼痛 12% 8%
咳嗽 20% 25%
咯血 11% 7%
晕厥 19% 11%

肺栓塞诊断方法
D-D二聚体
心电图、胸片
静脉加压超声 (CUS)
肺通气/灌注核素扫描 (V/Q scan)
CT扫描: SDCT 和MDCT
肺动脉造影(或CTPA)
心脏超声

一、心电图
窦性心动过速 43%
T波倒置 40%
ST段的压低 33%
Low voltage 16%
右电轴 12%
S1、Q3、T3征 11%
ST段抬高 11%
完全性右束支传导阻滞 11%



二、胸片
—膈肌抬高 41%
—肺野局部浸润影 40%
—胸腔积液 28%
—肺动脉段膨隆 23%
—盘状肺不张 20%
—肺血管纹理变细、稀疏或消失 15%
多在发病后12~36小时或数天内出现X线改变



三、血气分析
肺通气/血流比例失调
Pa02 ↓ [正常:80-100mmHg]
PaC02 ↓ [正常:35-45mmHg]
P(A-a)02=150-1.25×(PaC02-Pa02) ↑
[正常:5-15mmHg]

肺血管堵塞15%以下血气可以是正常

四、D-Dimer
D-二聚体(D-Dimer)是纤维蛋白单体经活化因子XⅢ交联后,再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物,是一个特异性的纤溶过程标记物。D-Dimer来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。

何种情况下D-Dimer会升高? 只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动,D-Dimer就会升高。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等

急性肺栓塞时血浆含量增加,敏感性高,但特异性不强,应排除手术、外伤和急性心肌梗死。如D-Dimer低于500 ng / mL ,可排除急性肺栓塞诊断,不必作肺动脉造影

进一步筛查
五、超声心动图
直接征象:右心系统栓子
间接征象:
1、肺动脉和右心负荷增重
2、卵圆孔开放
近年来研究证明经食管超声(TEE) 检查对PE 的诊断具有重要价值, 认为经食管超声较前者显像清晰, 在约80%PE 患者中可见到心内或中心肺动脉的栓子以及右室负荷过重的征象。

六、CTPA
对急性或慢性肺血栓作初步鉴定
在英国基本上应用CTPA诊断肺栓塞,对急性非大面积肺栓塞可疑病例可列为首选,并在就诊24h内完成。 CTPA不仅能证实肺栓塞,而且还能观察到受累肺动脉内栓子的大小、具体部位、分布、与管壁的关系 ,以及右心房、右心室内有无血栓 ,心功能状态、肺组织灌注情况、肺梗死病灶及胸腔积液等。另外HCTPA也有可能识别肺血管堵塞还是血管梗塞引起的充盈缺失。


七、通气血流核素扫描
八、肺动脉造影
是诊断肺栓塞的“金标准”
敏感性98%,特异性95%~98%
它属于有创检查,应严格掌握适应证。
CTPA可作栓塞的定量分析,结果与临床严重程度相关性好,诊断肺栓塞的敏感性和特异性达95%。

APE诊疗流程





可疑高危急性肺栓塞患者(伴低血压或休克)
是否具备立即进行CTPA检查
否 是
超声心动图
右心负荷 CTPA


不增加 增加 阳性 阴性

具备CTPA检查条件
且病情稳定
按肺栓塞治疗 寻找其他病因
寻找其他病因 缺乏其他检查 考虑溶栓或血栓切除
或病情不稳定


2016急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读

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