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《75岁以上老年抗栓治疗专家共识》解读
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  • 上传日期:2018-06-27 01:17
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资源简介

《75岁以上老年抗栓治疗专家共识》解读
随着社会进步和经济发展,我国正快速步入老
年化社会,我国现有 65 岁以上人口 1.6 亿,是世界
上惟一老年人口过亿的国家。心脏病是 65 岁以上
老年人群首要死因,85~94 岁的高龄老人首次心血
管事件的年发生率为 7.4% [1] 。因此,老年患者心血
管疾病防控任务十分艰巨。2017 年 6 月由海峡两
岸医药卫生交流协会老年医学专业委员会主持的
《75 岁以上老年抗栓治疗专家共识》 ( 简称“共识”)
正式发布,是国内首个针对 75 岁以上 ( ≥ 75 岁 ) 患
者血栓栓塞性疾病防治的文件。该共识参考了国内
外诸多有影响的临床试验和相关指南或共识建议,
涵盖了冠状动脉粥样硬化性心脏病 ( 冠心病 )、心房
颤动/心房扑动(房颤/房扑)、深静脉血栓形成(deep
venous thrombosi,DVT) 等常见老年疾病,从药理角
度对不同抗栓药物进行梳理并提出推荐。本文就该
共识进行阐述和解读,旨在为临床决策提供参考。
1 高龄患者血栓病理生理和药代动力学变化
高龄患者多种凝血因子水平显著升高,血浆黏
稠度增加,形成易栓基础
[2] 。高龄患者肝血流减少、
结构改变导致细胞色素 P450 酶活性下降 ;肾血流
减少、肾小球滤过率下降,导致抗栓药物排出减少 ;
血浆蛋白水平明显降低,药物的蛋白结合率下降,游
离药物浓度增加 ;上述改变使药物半衰期延长,发
e
http://guide.medlive.cn/
987 2017 年 11 月第 37 卷第 11 期 中国实用内科杂志
生蓄积,是影响高龄患者药物应用的重要因素
[3] 。
2 抗血小板治疗
2.1 口服抗血小板药物
2.1.1 阿司匹林 阿司匹林在动脉粥样硬化性心
血管疾病 (ASCVD) 一级预防存在很大争议,迄今
已有多项临床试验发表,其中美国男医师健康研究
(PHS) [4] 、女性健康研究 (WHS) [5] 和低剂量阿司匹林
用于 2 型糖尿病患者动脉粥样硬化事件的一级预
防研究 (JPAD) [6] 均显示,阿司匹林一级预防可减少
心肌梗死 ( 简称心梗 )、心血管事件和动脉粥样硬化
事件,但不能外推至高龄人群。其中,PHS 试验亚
组分析了纳入的 70~84 岁老年患者,WHS 纳入患者
中 10% > 65 岁,JPAD 患者平均年龄 64.5 岁。相反,
阿司匹林在低踝臂指数患者预防心血管事件研究
(AAA) [7] 评价≥ 62 岁人群,有动脉硬化危险因素的
日本老年患者以低剂量阿司匹林预防心血管事件的
研究 (JPPP) [8] 纳入≥ 70 岁人群,这两项研究显示阿
司匹林并未降低复合终点事件。
阿司匹林一级预防针对无 ASCVD 人群,该人群
事件发生率低,缺血及出血的权衡难度大,现有风险
获益比的评估方法不够准确。研究显示,年龄每增
加 10 岁、种族、男性、糖尿病、吸烟和高血压均与出
血相关,而这些因素同时也是心血管事件危险因素,
即心血管事件风险越大,阿司匹林的获益越大,出血
风险也越大。只有在预防心血管事件的获益显著超
过出血风险时,阿司匹林一级预防才有意义
[9] 。基
于此,2016 年美国预防服务工作组 (USPSTF) 指出 :
对≥ 70 岁人群尚无足够证据推荐应用阿司匹林进
行一级预防。因此,共识基于安全考虑,对≥ 75 岁
人群不推荐应用阿司匹林进行冠心病一级预防
[10] 。
大量证据支持阿司匹林用于心脑血管疾病的二
级预防,尤其是在老年患者从阿司匹林的获益更大。
50% 高龄女性和 70%~80% 高龄男性罹患冠心病,
因此高龄患者的心血管事件发生率显著增加。抗
栓治疗研究协作组 (ATTC) 汇总分析显示,≥ 65 岁
人群从阿司匹林获得血管事件 4.5% 的绝对下降,
2 年内每治疗 20 例患者即可减少 1 次血管事件
[11] 。
Mahe 等
[12]
报道,阿司匹林每治疗 67 例患者即可避
免 1 例死亡,缺血性卒中减少 21% (6.3% 对 8.1%,
P =0.05)。ISIS-2 研究纳入 17187 例患者,阿司匹
林 160 mg/d 可使血管性死亡下降 21% (17.6% 对
22.3%, P < 0.01),与 60~ < 70 岁患者比较,≥ 70 岁
患者获益更显著
[13] 。Krumholz 等 [14]
纳入 5490 例
患者的多变量分析显示,心梗后使用阿司匹林导致
更好的生存和心功能、较少糖尿病、较短住院时间,
服用阿司匹林者和不用者6个月病死率分别为8.4%
对 17% ( P < 0.01)。GISSI-2 研究显示,心梗 6 个月时
病死率在 66~70 岁为 4%,71~75 岁为 5%,76~80 岁
为 9%, > 80 岁为 12%,而阿司匹林可使 6 个月病死
率下降 10%,即每治疗 1000 例可挽救 12 例
[15] 。
鉴于此,共识推荐 :阿司匹林是 ASCVD 治疗和
长期二级预防的基石,目前尽管新型抗血小板药不
断涌现,但仍不能动摇阿司匹林的地位。
年龄是冠状动脉病变和缺血性卒中的独立预测
因素,同时也是出血性卒中及严重出血的重要预测
因素,阿司匹林引起高龄患者出血风险是非高龄患
者的 2~3 倍
[16] 。
2.1.2 噻吩吡啶类 (Thienopyridines) 是 P2Y12 受
体不可逆的竞争性抑制剂。包括噻氯匹定、氯吡格
雷、普拉格雷等多种药物。
2.1.2.1 氯吡格雷 (Clopidogrel) 是目前最常用的
噻吩吡啶类药物。在稳定冠心病患者中,氯吡格雷
可以作为阿司匹林抵抗或不耐受的替代治疗。急性
冠脉综合征 (ACS) 或经皮冠状动脉介入治疗 (PCI)
术后阿司匹林联合氯吡格雷治疗 12 个月是抗血小
板治疗的标准方案。汇总分析纳入 5 项有关急性
心肌梗死 (AMI) 的随机对照试验 [ 不稳定型心绞
痛服用氯吡格雷预防复发事件研究 (CURE)、氯吡
格雷降低事件研究 (CREDO)、氯吡格雷辅助再灌
注治疗 (CLARITY)、氯吡格雷和美托洛尔心梗研究
(COMMIT) 和氯吡格雷用于血栓高危患者及对缺血
事件的处理研究 (CHARISMA)] 共 79624 例患者,
结果显示与单用阿司匹林比较,阿司匹林和氯吡格
雷联用进一步降低全因死亡率 6%(6.3% 对 6.7%,
P =0.026),减少心梗和卒中发生率 18% (2.7% 对
3.3%, P < 0.0001 ;1.2% 对 1.4%, P =0.002),大 出 血
发生率增加 26% ( P < 0.0001),但未增加致死性出血
( P =0.79) [17] 。CURE 研究中≥ 65 岁亚组分析显示,
阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板治疗 (DAPT) 至
少 12 个月能显著减少心梗、心源性死亡、脑卒中等
终点事件。
《75岁以上老年抗栓治疗专家共识》解读

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