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专家共识-糖皮质激素治疗免疫相关性皮肤病专家共识( 2018 年)
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专家共识-糖皮质激素治疗免疫相关性皮肤病专家共识( 2018 年)
【专家共识】糖皮质激素治疗免疫相关性皮肤病专家共识( 2018 年)

本文是由国内有关专家在检索和研究国内外糖皮质激素治疗免疫相关性疾病相关文献( 主要是随机对照临床试验、专家共识或专家建议) 的基础上经反复讨论提出的糖皮质激素治疗常见自身免疫和免疫相关性皮肤病的共识意见,这些免疫相关性皮肤病包括红斑狼疮、皮肌炎、系统性硬化症、自身免疫性大疱病、重症药疹、抗中性粒细胞胞质抗体相关血管炎等,本次讨论形成的2018年共识可作为国内各级皮肤科临床医师参考应用的指导性意见。
糖皮质激素主要与细胞质中的糖皮质激素受体结合而发挥其生物学或药理作用,其对免疫细胞的许多功能及免疫反应的多个环节均有抑制作用,对细胞免疫的抑制作用更为突出,大剂量使用时还能明显抑制体液免疫过程,使抗体生成减少,糖皮质激素类药物的超大剂量使用则有直接的淋巴细胞溶解作用。糖皮质激素的生理剂量相当于泼尼松7.5 mg /d,由于不同剂量的药理作用不同,患者对糖皮质激素的敏感性也有差异,因此临床用药要遵从个体化原则。

临床上使用糖皮质激素时应注意其不良反应,其主要不良反应包括感染、高血压、高血糖、高血脂、消化道出血、电解质紊乱、骨质疏松、无菌性骨股头坏死、白内障、体重增加、诱发癫痫大发作、精神症状、心律失常等。糖皮质激素在多种皮肤病的治疗中发挥关键作用,临床上除了常见的天疱疮、类天疱疮、红斑狼疮、皮肌炎等自身免疫性皮肤病需应用糖皮质激素外,其他与免疫相关的皮肤病的治疗中也广泛应用,如重症药疹、血管炎等。

糖皮质激素的应用包括全身用药( 静脉注射、肌肉注射和口服) 和局部用药( 局部皮肤外用、关节腔注射、眼内注射、皮损内注射等) 。糖皮质激素可分为5个剂量组范围: ( 1) 小剂量: 泼尼松≤7.5 mg /d; ( 2) 中等剂量: 泼尼松7.5~30 mg /d; ( 3) 大剂量: 泼尼松30~90 mg /d; ( 4) 超大剂量: 泼尼松≥90 mg /d; ( 5) 冲击疗法: 甲泼尼龙1000 mg /d,静脉滴注,连用3 d。有学者认为,250 mg /d 或500 mg /d 甲泼尼龙的疗效与1000 mg /d 相当,且不良反应少,临床应用更广泛。在应用糖皮质激素前,尤其大剂量应用前应进行相关的必要检查,以提高用药安全性,并定期随访患者。本文尚不能涵盖所有使用糖皮质激素治疗的自身免疫性皮肤病。糖皮质激素外用疗法也不列入本文探讨范围。

1
结缔组织疾病

1.1
红斑狼疮

1.1.1 皮肤型红斑狼疮( 推荐等级C) : 皮肤型红斑狼疮( cutaneous lupus erythematosus,CLE) 包括急性( acute CLE,ACLE) 、亚急性( subacute CLE,SCLE) 和慢性皮肤型红斑狼疮( chronic CLE,CCLE) 。CCLE 包括盘状红斑狼疮( discoid lupus erythematosus,DLE) 、深在型红斑狼疮[即狼疮性脂膜炎( lupus erythematosus panniculitis,LEP )]、肿胀性红斑狼疮( lupuserythematasts tumi-dus,LET) 和冻疮样狼疮,口服糖皮质激素并非上述疾病的一线治疗方案。LEP 是一种少见的CLE 类型,占CLE 的1% ~ 3%,可单独存在也可与DLE 和系统性红斑狼疮( systemic lupus erythematosus,SLE) 并发,且有50%的可能性发展为SLE。抗疟药物的应用仍然是一线治疗方案,但并发SLE 的LEP 或对抗疟药及免疫抑制剂不敏感或不耐受者可采用全身糖皮质激素治疗,治疗多采用中等剂量,此外糖皮质激素联合抗疟药在很多LEP 患者的治疗中疗效满意。

1.1.2 系统性红斑狼疮: SLE 包括轻、中、重型。( 1) 轻型SLE ( 推荐等级C) : SLEDAI 评分( SLE 活动指数) 5~9 分,口服糖皮质激素并非一线治疗方案,非甾体抗炎药( non-steroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs) 、抗疟药、局部应用糖皮质激素治疗无效者可全身应用糖皮质激素( 泼尼松5~ 10 mg /d 或甲泼尼龙4~8mg /d ) ,可减轻临床症状。( 2) 中、重型SLE ( 推荐等级A) : 中度( SLEDAI 评分10~14分) 、重度( SLEDAI评分≥15 分) 为疾病活动期,临床症状较重,有明显的内脏受累,其治疗分为两个阶段,即诱导缓解和巩固治疗。诱导缓解的目的在于迅速控制病情,阻止或逆转内脏的损害,糖皮质激素为一线治疗方案,推荐剂量泼尼松1 mg / ( kg•d) ,通常分2~3 次服用,病情稳定后2 周起逐渐减量。对有重要脏器受累乃至出现狼疮危象的患者,可以使用甲泼尼龙冲击疗法。

1.2
皮肌炎( 推荐等级A)

1.2.1 成人皮肌炎: 无论患者有无系统受累,治疗的初始剂量均为泼尼松1 mg / ( kg•d) ,治疗4~6 周后疗效不满意者( 肌力无恢复、肌酶无下降) 可增加用药剂量至1.5 mg / ( kg•d) ,继续治疗4 周,无效者可考虑冲击疗法。炎性肌病目前尚无标准的减量方案,但常用与下述方案类似的减量方案。假设患者开始用60 mg /d 的泼尼松治疗并维持6 周,则每周减少10 mg /d,直至剂量减至40 mg /d; 泼尼松40 mg /d 治疗维持1 周后每周减量5 mg /d,直至剂量减至20 mg /d; 泼尼松20 mg /d维持治疗1 周后每周减量2.5 mg /d ,直至剂量减至10 mg /d; 泼尼松10 mg /d 维持治疗1 周后每2 周减量1 mg /d,直至剂量减至5 mg /d。该减量方案约需要26 周( 包括初始6 周的治疗) ,部分患者需要1~2 年,甚至更长的时间。如果患者出现糖皮质激素诱发的肌病或病情复发,则可能需要调整减量方案。如果疾病控制良好,则可考虑继续逐渐减少泼尼松用量。部分患者需长期用小剂量糖皮质激素维持治疗,应每4~8 周评估1 次治疗效果,患者症状恶化时应增加评估次数。

仅用免疫抑制剂对患者的肌力恢复无明显疗效,患者无系统受累时可不加用免疫抑制剂,但对于糖皮质激素用量较大者[超过1.0 mg /( kg•d) ] 通常加用一种免疫抑制剂,以协助糖皮质激素减量。常用免疫抑制剂包括硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、钙调磷酸酶抑制剂、环磷酰胺或甲氨蝶呤。

伴随系统受累的皮肌炎( 如间质性肺炎) 的患者应早期应用免疫抑制剂,多采用环磷酰胺,用法为0.2 g 静脉滴注隔日1次或0.4 g 静脉滴注每周1 次,也可每月1 次静脉滴注,剂量为0.8 ~1.0 g / m2( 体表面积) ,连续6 个月。由于甲氨蝶呤存在潜在的肺部损害风险,一般不用于伴发间质性肺炎的患者。因急进性间质性肺炎而即将发生呼吸衰竭的患者应静脉使用大剂量糖皮质激素进行冲击治疗,随后恢复至冲击治疗前的用药水平。通常需再加用一种免疫抑制剂( 常为环磷酰胺) ,并且于治疗后6 个月更换为吗替麦考酚酯,或者先使用吗替麦考酚酯,患者病情不改善者更换为环磷酰胺。

1.2.2儿童皮肌炎: 儿童皮肌炎的治疗方法与成人的方案有所不同。常用方案为大剂量糖皮质激素口服或静脉滴注联合甲氨蝶呤的应用,疗效优于单用糖皮质激素。甲泼尼龙15~30 mg /kg 连用3 d 改用泼尼松龙1~2 mg / ( kg•d) ,甲氨蝶呤起始剂量为15~20 mg / ( m2•周)。患儿需同时使用叶酸( 1 mg /d) 以减少药物的毒性反应。病情控制后减量或停用糖皮质激素,但应继续使用甲氨蝶呤。8%的患儿会出现无症状性间质性肺炎,因此所有患儿均需进行肺功能检测,包括一氧化碳弥散量。年幼儿童肺功能检查很困难,高分辨CT有助于间质性肺炎的早期发现,但不推荐反复检查。由于儿童皮肌炎可并发心脏病,故定期检查心电图和超声心动图至关重要,心脏受累的高危因素包括高血压、长期大剂量使用糖皮质激素、病情长期处于活动期。儿童患者治疗2~3 年后,30%~50%的患者可达到临床缓解,其并发症少且致死率小于4%。约41%~60%的患者出现反复发作的态势,且钙沉着、肌肉无力、肌肉萎缩等不良反应很常见。肌肉萎缩、钙沉着与急性期病程长和糖皮质激素剂量不足有关。

1.2.3 无肌病性皮肌炎: 无肌病性皮肌炎( amyopathic dermatomyositis,ADM) 是皮肌炎的一种特殊亚型,具有典型的皮肌炎的皮肤改变,包括双上眼睑紫红斑或双手Gottron 丘疹,但无肌炎的客观指标异常,如血清肌酶、肌电图和肌活检异常等。目前尚无评估ADM 治疗效果的随机双盲对照临床试验。( 1) 无并发症的ADM 一线治疗方案为抗疟药的应用,抗疟药无效者可全身应用糖皮质激素,一般采用中等剂量,病情控制后逐渐减量,不推荐早期应用糖皮质激素。( 2) 有并发症的ADM 最常见的并发症为间质性肺炎,包括快速进展型、慢速进展型和无症状型。高分辨CT 检查发现有肺间质病变时,即使没有明显的临床症状也需积极治疗,常用三联疗法,即大剂量糖皮质激素联合环孢素、吗替麦考酚酯治疗。

AMD 患者中出现抗MDA-5抗体则往往预示出现快速进展型肺间质病变,且多在皮肤和肌肉症状出现前出现肺部症状,快速进展型死亡率高达40%~50%,需要多次间断应用大剂量激素冲击联合免疫抑制剂。
专家共识-糖皮质激素治疗免疫相关性皮肤病专家共识( 2018 年)

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