爱爱医

资源网指导,新手必看爱医币获取大全肝脏超声检查规范医学影像学总论诊断学心电图2018年肺部高分辨CT抽奖获爱医币邀请注册
您当前的位置:爱爱医资源网 > 临床医学 > 外科学 > 蝶骨嵴外侧脑膜瘤的手术技巧
蝶骨嵴外侧脑膜瘤的手术技巧
  • 资源大小:4.56M
  • 关注人数:9人次
  • 评论人数:0人
  • 上传日期:2018-07-11 14:29
帮助
1.打开文件提示"无法打开、压缩文件格式未知、数据已被破坏"等错误提示,请点击"举报"; 2.doc、docx、ppt、pptx格式文档查看软件下载 3.pdf格式文档查看软件下载 4.caj格式文档查看软件下载 5.客服QQ群:113538018 问题依然没有解决,请到这里发帖>>
 已有8人下载该资源
下载提示 1.doc、docx、ppt、pptx格式文档查看软件下载;
2.pdf格式文档查看软件下载;
3.caj格式文档查看软件下载;
注:该资源为爱爱医网友提供,如有侵权,请及时举报,我们将第一时间进行处理
资源简介

蝶骨嵴外侧脑膜瘤的手术技巧

大约15-20%的脑膜瘤起源于蝶骨嵴,其中一半位于蝶骨的中外侧。蝶骨嵴外侧脑膜瘤起源于翼点,通常沿大脑外侧裂生长。
蝶骨嵴中外侧脑膜瘤没有特殊的病理和基因特征,WHO II级和III级的比例较凸面脑膜瘤更少。
分类
蝶骨嵴脑膜瘤可以分为三类:
1)起源于前床突和蝶骨嵴内侧三分之一的脑膜瘤,2)起源于中和外侧蝶骨嵴脑膜瘤,和3) 蝶骨嵴斑块状脑膜瘤或蝶眶(spheno-orbital)脑膜瘤。
在笔者看来,外科分类是为了简化手术目标分层。因此,笔者把蝶骨嵴中外侧脑膜瘤分为两大类:1)球状或传统肿瘤,和2)骨增生斑块状或蝶眶肿瘤。
球状肿瘤相对简单,在切除外侧蝶骨嵴后,可以转化为凸面肿瘤。而蝶眶肿瘤需要更大范围的切除肿瘤浸润的骨质,纠正眼突出,在技术上更有挑战性。

诊断
当蝶骨嵴中外侧脑膜瘤体积较大时会表现出典型症状。患者可能会出现头痛、对侧轻偏瘫、局灶性运动性癫痫或失语症(优势半球的肿瘤)。蝶骨嵴增生可能导致眼球突出、眼眶痛、视物模糊、复视、或视野障碍。蝶骨嵴外侧或相邻颅盖骨增生也可能导致头部肿块,影响外貌。
大型肿瘤引起颞叶水肿可能导致局灶、复杂部分性、或全身性强直阵挛性癫痫发作,包括味觉和嗅幻觉。当患者及家属回顾病史时,常常发现精神障碍的存在。在对头痛、眩晕或其他不相关的主诉诊断检查过程中,也可能发现肿瘤。
评价
薄层MRI扫描(包括脂肪抑制序列)可用于评估眼眶受累的程度。CT的骨窗和薄层扫描可用于衡量骨浸润或骨增生的程度。与眼整形外科同事讨论有助于评估视觉和眼球突出的基础状态。如果大范围切除受累骨质,可能需要重建眶壁和外侧颅盖骨,术前应准备好个体化定制的植入物。
为识别血管和脑实质水肿,T2加权MR影像也是必须的。外侧蝶骨嵴脑膜瘤,在手术早期即可处理肿瘤血供(主要来自脑膜中动脉),通常无需术前栓塞。
图1. 下图为一个典型的左侧外侧蝶骨嵴脑膜瘤伴骨质增生。下图为右侧蝶眶脑膜瘤伴显著的蝶骨嵴、床突和眶壁增生,导致眼球突出。为长期的控制肿瘤并改善眼球突出,有必要同期切除硬膜内肿瘤和增生的骨质。
手术适应症
蝶骨嵴外侧骨质增生,肿瘤累及眶内均可导致眼球突出和视力下降。出现后一种症状是手术干预的绝对适应症。
视神经孔内骨质增生也会压迫视神经。与其他脑膜瘤一样,占位效应、脑水肿、癫痫、认知障碍、言语困难等相关症状也是手术干预的适应症。
图2. 图示右侧外侧蝶骨嵴脑膜瘤及其与周围结构的关系。
术前注意事项
手术切除是治疗蝶骨嵴外侧脑膜瘤的主要手段,手术目标是完整切除肿瘤及广泛受累的骨质和硬脑膜,减少未来肿瘤复发的风险。
大型分叶型肿瘤若累及眶上裂或海绵窦,可能无法完全切除。立体定向放射治疗可用于小的残留或复发生长的肿瘤,尤其是对部分侵入海绵窦的肿瘤。
如前所述,在切除肿瘤累及的大块颅骨和眶壁后,用术前准备好定制的材料修补颅骨能最大程度减少术后畸形的风险。
笔者喜欢用腰大池引流松弛硬脑膜,从而在硬膜外磨除骨质时畅通无阻。脑脊液引流促进硬膜和脑组织离开术区,防止在磨除前床突的过程中损伤。
手术解剖
蝶骨的解剖简要描述如下。
图3. 在冠状面蝶骨嵴和床突的解剖,这与蝶骨嵴中外侧脑膜瘤有关(图片由AL Rhoton Jr 授权)。
图4. 与切除蝶眶脑膜瘤有关的蝶骨周围软组织解剖。注意额神经、上睑提肌、和上直肌的位置。许多蝶骨嵴中外侧脑膜瘤侵犯眶上裂,无法全部切除(图片由AL Rhoton Jr授权)。
蝶骨嵴中外侧脑膜瘤切除
病人取仰卧位,头部向对侧旋转40度并用头架固定。围手术期预防使用抗癫痫药物是有争议的。如果肿瘤显著浸润软膜,笔者倾向于手术之前给予负荷剂量和术后持续药物治疗7天。
如果病人术前或术后有任何癫痫发作,可以增加剂量,并持续时间延长到6个月到1年。肿瘤没有或很少扩展至硬膜内则不需要使用抗癫痫药物。
经翼点开颅切除蝶骨嵴中外侧脑膜瘤。根据肿瘤浸润硬脑膜的程度,用神经导航(MR和CT)指导开颅范围。肿瘤的硬脑膜尾应该积极尝试切除。如果硬脑膜被严重浸润,在开颅时应留取骨膜,手术结束时用来重建缺损的硬脑膜。

术中笔者也使用腰大池引流协助大脑减压和皮质分离。基底池直到手术最后步骤才能到达,因此通过腰大池引流可明显协助松驰脑组织,使处理肿瘤和硬膜外磨除骨质(特别是蝶眶肿瘤病例)更安全,同时避免牵拉额颞叶。
图5. 随着肌皮瓣的翻开,笔者使用一个大的钻头磨除集中覆盖翼点的增生的颅盖骨;不急于形成骨瓣(上图,右侧入路对应于图1中的下图),而是在肿瘤浸润的骨质边缘进行多个钻孔,再用咬骨钳将这些骨孔连接(下图)。增生的骨质富含血管,直接形成骨瓣并抬起它常会导致大出血。此外,肿瘤浸润的骨质和硬脑膜相互粘连,骨瓣抬起时会导致大脑皮层撕裂伤。
图6. 在肿瘤浸润的颅盖骨周围连续钻孔,用骨蜡控制来自厚的松质骨的出血(左图)。用咬骨钳去除翼点和蝶骨嵴外侧面骨质的最厚部分(右图)。电凝供应肿瘤的扩张的脑膜中动脉。
图7. 在翼点和受影响的骨岛磨除后,暴露骨质和硬脑膜的正常边缘。接下来,完成眶颧开颅(上图),并使用1号 Penfield剥离子分离受影响的内侧蝶骨嵴(*)(下图)。这个骨质用小的侧切钻磨开。
图8. 在直视下完全分离眶顶或外侧蝶骨嵴后,才能抬起眶颧或翼点骨瓣。在图1上图中笔者试图将骨瓣和肿瘤抬起,但无意中导致沿蝶骨嵴到视神经管(上图)和筛窦(下图)的骨折,造成视神经损伤和未能识别的术后脑脊液漏。
图9. 在硬膜外磨除内侧蝶骨嵴和前床突后,辨认眶上裂(SOF)和视神经(ON)。在这个阶段,要用术中CT导航指引切除骨质。如果肿瘤延伸到眶部,进一步切除眶上和外侧壁,并切除扩展入眶内的肿瘤。在手术结束需要一个植入物重建眶壁以避免延迟眼球内陷。
硬膜下操作步骤
切除硬膜下肿瘤与凸面脑膜瘤使用相同的技术。
图10. 术者锐性切开硬膜,保护大脑,用双极电凝电凝硬脑膜边缘。如果肿瘤的硬脑膜尾超出骨窗缘,要扩大开颅,确保受累的硬脑膜完全暴露和切除。MR导航可以引导术者切除受累硬膜的过程。蝶眶脑膜瘤的硬膜内侧部分位于大脑外侧裂前部。

沿着硬膜内肿瘤的基底离断血供。沿肿瘤周边的脑组织环形分离,在肿瘤周边放置棉片并将减压后的肿瘤边缘向脑组织的方向牵拉。
此时,识别和保护大脑中动脉远端分支(M3、M4)是重要的。这些沿大脑中动脉主干发出的分支,可能包裹在肿瘤内,但通常有完整的蛛网膜分离界面,而动脉壁没有受累。
一旦肿瘤完全分离和切除,任何残余的肿瘤结节或浸润的硬脑膜也应一并切除。但在眶上裂和海绵窦水平受累的硬脑膜应完好保留。
其他注意事项
一些脑膜瘤可能广泛浸润到硬脑膜和颅骨。
图11. 如果肿瘤显著侵入大脑皮层、硬脑膜、和颅骨,后两层可能不得不完整抬起。首先沿骨窗边缘切开硬脑膜,分离下方附着的肿瘤与大脑的粘连,再抬起整块颅骨。这个操作适于小型浅表肿瘤。
图12. 图示术者使用棉片从肿瘤上“将脑组织推开”(插图)。
图13. 将所有肿瘤浸润组织整块抬起,全切肿瘤。
关颅
用手术开始获得的颅骨膜,覆盖硬脑膜缺陷并缝合。

点睛之笔
对蝶眶脑膜瘤而言,腰大池引流有助于松驰脑组织,有利于在硬膜外处理骨质。对蝶骨嵴外侧脑膜瘤,大部分手术操作都在蛛网膜池外进行。
增生的外侧蝶骨嵴、翼点和颅盖骨血供丰富,处理骨质时可能会遇到大出血。可在受累骨质的边缘连续钻孔并逐步用骨蜡止血以减少失血。
没有在直视下确认完全断开眶顶或外侧蝶骨嵴之前,应避免盲目抬起眶颧或翼点骨瓣。这可能在无意中导致骨折并延伸至筛窦和视神经管,造成术后隐性脑脊液漏或视神经损伤。

蝶骨嵴外侧脑膜瘤的手术技巧

=========================================================================
本资源包含以下附件:
蝶骨嵴外侧脑膜瘤的手术技巧.pptx

◀▉▉▉ 随手分享,攒人品!
泌尿系统梗阻 资源大小:12.50M  资源属性:PPT课件 关注人数:1075人  下载人数:54人
原价:¥5爱医币
消化性溃疡课件 资源大小:3.14M  资源属性:PPT课件 关注人数:2330人  下载人数:135人
原价:¥1爱医币
脊柱原始点病因疗法 资源大小:13.28M  资源属性:PPT课件 关注人数:4268人  下载人数:245人
原价:¥1爱医币
蝶骨嵴外侧脑膜瘤的手术技巧的用户评论
您已输入 0/300 个字