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临床医师实践技能操作
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  • 上传日期:2018-07-12 22:23
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资源简介

临床医师实践技能操作

2015 年 10 月 15 日,新版《美国心脏学会 CPR 和 ECC 指南》隆重登场。时隔 5 年,AHA 会对指南的哪些部分进行更改?是否提出了颠覆性的观点?
1. 体征评估从3步变成2步
相对于2010年的指南“在评估患者意识之后再分别评估患者呼吸、脉搏”这样的按部就班,2015年的指南倾向于评估患者意识后同时评估呼吸和脉搏,之后再启动应急反应系统(ERS)或求助。
2. 生存链「一分为二」
新版指南将原来的一条生存链分成了两条,将在院内和院外出现心脏骤停的患者区分开,这样就可以确认患者获得救治的不同途径。虽然没有证据表明启动社会媒体可以提高院外心脏骤停的存活率,但是利用社会媒体呼叫施救者在现代社会中是非常合理的变化。

在各临床学科都强调团队合作的今天,新版指南也将快速反应小组和紧急医疗团队实施心肺复苏列入指南。这些团队接受过复杂急救复苏培训,具有良好的表现。对于有潜在心脏骤停风险的住院成人和儿童患者,均可考虑使用早期预警系统,从而预防院内心脏骤停。


3. 先电击 or 先按压
尽快除颤一直是CPR中保证患者存活率的关键一环。在2010年的指南中,在自动体外除颤仪(AED)或除颤器准备就绪时,先进行1.5~3分钟的CPR,然后再除颤。今年的指南则表示,一旦除颤器准备就绪,就直接除颤。当然,在AED和除颤器的获取和准备过程中,还是需要CPR的。

4.不能“拼命”按压
2010年的指南规定了胸外按压的下限:频率不能低于100次/分、深度不能少于5厘米。但这样就会出现按压过度的问题,这样的后果是:患者因为按压受到伤害(比如胸骨和肋骨的骨折);按压人员会因为长时间的按压而消耗大量体力,不能保证后续有效的按压(按压幅度不足与按压频率过快有关)。今年指南最大的改动就是设定了胸外按压程度的上限:频率在100~120次/分,深度在5~6厘米。

对于儿童(小于一岁的婴儿至青春期开始的儿童),按压深度为胸部前后径的三分之一,大约相当于婴儿4厘米,儿童5厘米。对于青少年即应采用成人的按压深度,即5~6厘米。

理由 :按压主要是通过增加胸廓内压力以及直接压迫心脏来产生血流进而为心脏和大脑提供必需的血流以及氧气。虽然已建议“用力按压”,但施救者往往没有以足够深度按压胸部。在建议至少要有5厘米的按压深度的同时,但2015《指南更新》中加入了新的证据,表明按压深度可能应有一个上限[6厘米],超过此深度则可能发生并发症。如不使用反馈装置,可能难以判断按压深度,并很难确认按压深度上限。施救者必须知道,对按压深度上限的建议是基于一项很小的研究,该研究报告按压深度过大会导致损伤,但不会危及生命。大多数心肺复苏反馈装置的监控表明,按压往往过浅而不是过深。
5.按压间隙不能倚靠患者胸部
2010年的指南中强调按压间隙需要保证胸廓充分回弹。但是在绝大多数实际临床工作中,每次按压间隙时我们的重心还是偏向患者。现在指南对此进行了更加严格的规定,要求按压间隙不能“倚靠”在患者胸部,以免影响患者胸廓回弹。这就意味着在按压间隙,不能有任何力量施加在患者胸部,这对施救者的重心调整提出了更高的要求:手可以放在患者胸上,但是不能有任何力量。
6.按压比例限定,减少中断
尽可能减少按压中断,是为了在CPR时尽可能增加冠脉灌注和血流。今年的指南提出了一些硬性规定:每次中断必须控制在10秒之内,按压操作在整个CPR过程中不得低于60%。这意味着在1分钟内需要做100~120次按压,根据按压呼吸比(30:2),中间要做3~4次人工呼吸,不仅每次人工呼吸的时间限制在10秒之内,而且还要保证每分钟至少有36秒在按压。这对单个施救者的操作熟练程度提出了更高的要求。
7.设定固定的高级气道通气频率
对于实施了高级气道措施(气管插管、喉罩等)的患者,2010年指南要求通气频率为每分钟8~10次,这次为了方便的学习和实施,将通气频率设定为每6秒1次(即10次/分)。
相同:C-A-B 顺序仍需坚持
对于施救顺序,最新的指南重申应遵循 10 年版指南内容,即单一施救者的施救顺序:应先开始胸外按压再进行人工呼吸(C - A - B),减少首次按压的延时;30 次胸外按压后做 2 次人工呼吸。






概述
胸腔穿刺术(thoracentesis)是经皮肤穿过胸壁,穿入胸膜腔,用于抽取胸膜腔内积液、积气、积血,或钳取胸膜组织、胸膜腔内给药等,用于呼吸系统疾病的诊断与治疗技术。胸腔穿刺术是临床医生的基本功。
应用解剖
胸膜腔是由脏层胸膜与壁层胸膜于肺门部返折后构成的密闭的浆膜腔,正常情况下呈负压状态,内有少量浆液起润滑作用。
应用解剖
胸膜炎、胸膜肿瘤及某些全身性疾病,可致胸膜腔内液体大量渗出,形成胸腔积液;

胸部外伤时,胸膜腔与外界或支气管、肺相通,大量气体进入胸膜腔,导致气胸;外伤时血液流入胸膜腔可出现血胸或血气胸。

胸腔内大量积液、积气,限制患侧呼吸运动(肺组织被压缩),可致严重呼吸困难,急性起病甚至可危及生命。
适应证
1.诊断性穿刺:胸膜炎、胸膜肿瘤等胸腔疾病,穿刺抽取胸腔积液或钳取胸膜组织,用于病因诊断与病理诊断。
适应证
2.  治疗性穿刺:

2.1 减压性穿刺:大量胸腔积液、胸腔内大量积血、气胸时,药物治疗液体、气体、积血难以吸收时,穿刺抽取积液、积气、积血,降低胸膜腔内压力,缓解临床症状。

2.2 化脓性胸膜炎,经药物治疗病情不易控制,穿刺抽取积脓,并可胸腔内用药辅助治疗。

2.3 张力性气胸时,紧急穿刺排气,为重要的急救措施。
术前准备
1.操作者:手术前明确患者全身状况,通过体格检查、影像学检查或超声检查、明确胸腔积液、积气量,从而确定穿刺进针部位,并进行标记。

2.患者准备:手术前向患者交待手术特点、目的、大体过程,签署知情同意书,取得患者的合作,以免患者紧张、恐惧。精神紧张的患者,应于术前30min肌内注射地西泮10mg或可待因0.03g镇静止痛。
术前准备
3.手术器械准备:

无菌手套、消毒液、2%利多卡因;5ml、50ml空针与针头;

胸腔穿刺包:无菌洞巾、止血钳、9#12#16#穿刺针(带橡胶管或三通活栓)、试管、无菌纱布;

无菌消毒碗、弯盘,胶带等。

4.适当的急救药品与器械:注射器、肾上腺素、吸氧设备等。
操作方法
1. 操作环境:择期手术应在无菌室内进行;紧急穿刺可在病床边进行。

2. 体位:患者取坐位,面向椅背,双上肢平放于椅背上缘;不能取坐位的患者,可取半卧位,患侧上肢上举于头部抱枕,充分暴露穿刺部位。
操作方法
3. 确定穿刺进针点:抽取胸腔积液,常规选点于患侧肩胛线或腋后线第7~8肋间;腋中线第6肋间;腋前线第5肋间。包裹性积液结合影像学或超声检查确定穿刺部位。穿刺抽取胸腔积气,常规于患侧锁骨中线第2肋间进针。确定穿刺部位后,用龙胆紫做标记。
操作方法
4. 常规消毒穿刺部位皮肤,戴无菌手套,铺洞巾。

5.用2%利多卡因于穿刺部位下一肋骨的上缘自皮肤至壁层胸膜进行局部浸润麻醉。
操作方法
6. 将穿刺针后胶皮管用止血钳夹住(三通活栓将活栓转到胸膜关闭状态),右手持穿刺针,左手示指与中指固定穿刺部位,缓慢进针,当针锋抵抗感突然消失,提示穿入胸膜腔,用止血钳固定穿刺针,放开胶皮管进行抽液。

7. 抽液结束缓慢拔出穿刺针,覆以无菌纱布并稍压迫片刻,用胶带固定。

8.术后嘱患者静卧休息。
注意事项
1. 操作应轻柔,麻醉后1~2分钟再行穿刺。

2. 操作过程中密切注意患者反应,如出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、剧痛、晕厥等,提示发生胸膜过敏反应;或出现连续咳嗽、咯痰等情况时,应立即停止抽取积液,并根据情况皮下注射0.1%肾上腺素0.3~0.5ml,同时给予其他对症处理。
注意事项
3.一次抽液不应过多过快。

诊断性穿刺50~100ml;减压性穿刺,首次抽液不超过600ml,以后每次抽液不超过1000ml。脓胸患者可抽尽积脓。

4. 严格无菌操作,防止空气进入胸膜腔。

5.进针点应选在肋骨上缘。避免在第9肋间以下穿刺,防止穿透膈肌损伤腹腔脏器。

6.疑为化脓性感染时,应用无菌试管留取标本;查找肿瘤细胞时,留取积液不应少于100ml,并应立即送检。

临床医师实践技能操作

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