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外阴阴道假丝酵母的流行病学进展
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外阴阴道假丝酵母的流行病学进展
【关键词】  外阴阴道假丝酵母菌病
外阴阴道假丝酵母菌病(vulvovaginal candidiasis, VVC)是一种常见的妇科疾病,在美国,所有外阴、阴道炎中,VVC发生率最高为39%,是滴虫性阴道炎的4倍。美国疾病控制中心(Centers for Disease Control and Prevention,CDC)2006年资料显示约75%的女性一生中至少患过一次VVC,约40%~45%的妇女患过2次或以上,约10%~20%的妇女患复杂性VVC[1]。本病中,85%~90%的病例由白假丝酵母菌感染所致,其余10%则来源于非白假丝酵母菌。近年来,随着抗生素和皮质醇药物的广泛应用及人群中性行为的变化,其发病率在世界各地呈明显上升趋势,严重影响妇女的工作及性生活,给妇女造成身体和精神上的痛苦。因此,深入了解VVC的流行病学特征对有效预防和治疗本病有重义要意。
 1  菌种及分布
1.1  假丝酵母菌属隐球酶母科,是最常见的深部真菌,广泛存在于自然界,是人体正常存在的菌群组成之一,在维持阴道菌群的生态平衡及阴道自净过程中起一定作用。致病假丝酵母菌包括白假丝酵母菌和大约20种非白假丝酵母菌,后者包括热带假丝酵母菌(C.Tropicalis)、拟平滑假丝酵母菌(C.Parapsilosis)、类星形假丝酵母菌(C.Stellatoidea)、克柔假丝酵母菌(C.Kmsei)、光滑假丝酵母菌(C.Gtabrata)、葡萄牙假丝酵母菌(C.lusitaniae)、解脂假丝酵母菌(C.lipolytica)、挪威假丝酵母菌(C.normegensis)、罗伦特假丝酵母菌(C.laurentii)、皱落假丝酵母菌(C.rugosa)、涎沫假丝酵母菌(C.zeylanoides)、红酵母菌(Rhodotorula  rubra)等。

1.2  白假丝酵母菌(candida albicans)菌体呈圆形或卵圆形,革兰氏染色阳性,菌体以出芽方式繁殖,芽生孢子延长形成的芽管称为假菌丝。一般情况下,在传播或扩散时(包括在血液循环中的阶段)呈芽生孢子相,阴道内呈无症状寄居时为芽生孢子相。而在侵犯组织或在疾病出现症状时常为产生菌丝的发芽类酵母相。

1.3  美国的Fidel等[2]报道正常人群无症状带菌率为17%。国外资料报道VVC中白假丝酵母菌占85%~90%,而光滑假丝酵母菌占5%~10%[3]。我国VVC的菌种组成情况目前尚无较全面的报道,国内刘小平等[4,5]研究发现白假丝酵母菌占91.3%,光滑假丝酵母菌占6.3%,克柔假丝酵母菌占0.8%,热带假丝酵母菌各占1.6%。近20年来,由非白假丝酵母菌种引起的感染在不断增加[3,6]。尼日利亚的Okunghbowa等[7]研究VVC致病菌种发现光滑假丝酵母菌占33.7%,白假丝酵母菌占20.1%,热带假丝酵母菌占18%,吉利蒙假丝酵母菌占17.8%。Buchta等[8]报道RVVC中,白假丝酵母菌占88.5%,光滑假丝酵母菌占4.9%,克柔假丝酵母菌占3.1%;在RVVC和急性VVC患者中,除了酿酒酵母菌(0.7%在RVVC,3.7%在急性VVC)其余菌种没有明显差别。
 2  VVC的感染途径
假丝酵母菌为条件致病菌,在人体免疫功能完善的情况下,与机体处于共生状态,并不致病。当机体免疫功能低下或寄存环境出现微生态环境失调时,假丝酵母菌病容易发作。
2.3  其他  通过接触感染的衣物间接传染
2.1  内源性感染  有文献报道[9],VVC妇女中,肛门内假丝酵母菌分离阳性率37%~100%,口腔为48%~80%,故认为消化道是病原菌的来源。内源性感染大多数由白假丝酵母菌引起,其作为条件致病菌,一旦条件适宜,则可引起阴道、口腔、肠道这三个部位的互相传染,与手足癣病无关。

2.2  性行为  VVC是否经性交传播仍有不同意见。有资料显示[10] VVC患者的男性伴侣,其生殖器假丝酵母菌带菌率,是VVC阴性者男性伴侣的4倍。口交是VVC的高危因素[9]。有作者[11]提出VVC的发生与近期频繁性交有关,该研究认为精液可诱发假丝酵母菌形成毒力菌丝,从而侵犯阴道黏膜,导致VVC的发生,精子可能阻断淋巴细胞对假丝酵母菌的免役应答,精子内还可能有假丝酵母菌的移生,因此,减少性交有助于降低VVC的发病。但Mending等[12]认为VVC的发生与性生活频率无关。
3  宿主容易患病的因素
3.1  年龄  若无特殊因素,儿童和绝经期妇女不易患VVC[13]。Okunghbowa等[7]研究发现,21~35岁年龄组VVC病人占85%,而40岁以上占2%。生育期妇女的正常阴道pH值范围为3.8~4.5,而绝经期妇女由于雌激素分泌减少,阴道上皮萎缩,糖原减少或缺失,致使阴道酸度降低,pH值升至6.0~7.5。幼女期由于卵巢功能不完善,阴道上皮亦处于低雌激素影响状态,其pH值在7.2~8.0之间[14]。研究表明[15],阴道pH受宫颈管pH的影响,子宫全切妇女阴道的pH值较非子宫全切妇女的酸度高,在40~49岁2组VVC的发病无明显差异,但在60岁以上前者更易感染VVC(P=0.002)。

3.2  妊娠  妊娠期更易患VVC[8],阴道寄居率和症状性阴道炎的发生率都较高。特别是在妊娠后3个月临床发病率显著增高,症状的复发在妊娠过程亦较常见。一般认为妊娠期性激素水平升高,使阴道上皮内糖原含量增高,阴道内偏酸性,阴道黏膜充血、水肿、通透性增强,同时宫颈腺体分泌明显增加,致使阴道分泌物显著增多。同时肾糖阈降低,尿糖含量增高,有利于假丝酵母菌繁殖感染;并且由于优生考虑,妊娠合并VVC的治疗常常是症状严重时超短期阴道内给药治疗,造成治疗不彻底,易引起非白色假丝酵母菌感染而导致复发。

3.3  口服避孕药  有些研究指出在用雌激素含量高的口服避孕药后在阴道的寄居率升高,而用低雌激素含量的口服避孕药不增加VVC的发病率。雌激素水平是假丝酵母菌感染最主要的激素因素。酸性环境适合假丝酵母菌繁殖,而且假丝酵母菌能产生一种雌激素粘合蛋白,动物雌激素和植物雌激素可能增加它的致病性。在假丝酵母菌的胞液中有雌激素受体,雌激素促使假丝酵母菌形成假菌丝,使假丝酵母菌毒力增强。此外,雌激素还可以降低阴道上皮细胞对假丝酵母菌的抑制作用[16]。

3.4  药物  (1)长期使用抗生素及不合理使用抗生素与VVC及RVVC发病密切相关。尤其广谱抗菌素如四环素、氨苄青霉素、先锋霉素类最易导致阴道假丝酵母菌移生和VVC。有研究表明,VVC患者中使用抗生素者占8.2%,正常对照组仅为0.7%,两者比较有显著统计学意义(P=0.001)[17]。抗生素的滥用可以抑制细胞对糖的利用率,并在局部破坏宿主正常菌群的平衡,使假丝酵母菌因为缺乏有效的拮抗而过度繁殖,引起感染。抗生素使用的时间越长,患假丝酵母菌感染的机会也越多。(2)使用免疫抑制剂:现代医学技术提高了一些有严重免疫性疾病病人的生命力,这些个体易受真菌感染的折磨,长期和大剂量的抗真菌治疗,增加了假丝酵母菌抗原性,并且白色假丝酵母菌感染可进一步导致机体免疫功能下降,加重感染。

3.5  糖尿病  患者血糖含量增高,阴道局部糖原含量增高,从而改变了阴道内pH值,造成有利于假丝酵母菌生长的内环境而引起感染。de Leon等[18]研究发现,Ⅰ型糖尿病病人的假丝酵母菌分离率是Ⅱ型的3倍。一般认为对糖尿病患者单纯饮食限制无法控制VVC,文献报道当血糖浓度在11.2~16.8 mmoL/L之间,最易并发真菌感染。糖尿病患者除糖代谢异常外,雌激素水平比正常人高,加之白细胞趋化活动和吞噬功能减弱,使阴道内寄生的假丝酵母菌得以迅速生长繁殖而引起感染。

3.6  个人生活习惯  如爱穿紧身内裤或化纤内裤、长期使用卫生护垫等导致外阴湿度和温度增高,局部通透性差,影响了正常的温湿环境,是导致VVC的易感因素。阴道冲洗尤其使用含抗菌剂的灌洗液对阴道所有的微生物包括乳酸杆菌均有抑制作用,使正常的阴道微生态环境受到破坏,成为诱发VVC的一个因素。因此,不建议过频应用阴道抗生素类洗剂和阴道冲洗。

3.7  艾滋病  艾滋病患者常同时并发VVC,其机制可能是由于HIV病毒破坏机体的免疫系统,而使假丝酵母菌过度繁殖导致发病。近期研究[19]表明,尽管在HIV感染妇女中VVC更易见,但其临床症状与HIV阴性的妇女相似,并没有临床加重的现象。在HIV阳性的妇女中,VVC可以进行常规的治疗,包括使用抑真菌药物的治疗,严重的RVVC妇女,并不是HIV感染本身所致,应进一步考虑的是包括非白色假丝酵母菌种属及阴道分离物中白色假丝酵母菌的抗真菌药物耐受性的研究。

3.8  其他  有证据表明喷香的厕所用纸,在氯化过的池塘游泳等对VVC的发生有作用。接触化学物质、局部过敏、或其他过敏反应等,可能会改变阴道环境使无症状的寄居转变为症状性阴道炎。此外,偏嗜甜食、肥胖、营养不良、缺锌等也是易患因素。

3.9  近年来RVVC已经被公认为是一种身心疾病,国内有研究认为RVVC患者存在着心理障碍及精神症状,其婚姻质量欠佳,心情抑郁,身体免疫力下降,为VVC的复发提供了身体基础;而反复感染,使其精神烦躁,情绪改变,又增加了对人体免疫系统的影响[20]。Meyer等[21]研究发现在心理社会因素中,紧张或应激状态是白假丝酵母菌所致阴道炎的主要病因;传统的抗真菌治疗仅能减轻VVC的症状,而对其病因或复发没有影响,提示在临床中不要忽视心理精神方面的治疗
4  发病时间
4.1  VVC、RVVC均具有一定的季节性  以夏季患病最多,秋季复发率最高。因夏秋季节气温高,湿度大,活动范围广,女性外阴分泌旺盛,如得不到及时清洁,可导致局部pH值改变,有利于假丝酵母菌生长繁殖。
  4.2  月经周期影响  月经期前1周和后1周易患VVC,是由于月经前后阶段体内低雌激素水平导致阴道内pH值上升,有利于许多微生物的生长,并且乳酸杆菌生长也呈周期性,非乳酸杆菌在月经期的量相对较多,形成月经期阴道菌群的不稳定。       

综上所述,VVC的发病可能与其社会、心理、生理三方面因素有关,我们尚需掌握更多关于VVC的流行病学资料,深入分析其流行病学特征,进而为VVC的防治提供依据。


外阴阴道假丝酵母的流行病学进展

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