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昏迷的急诊诊断与处理
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  • 上传日期:2018-07-24 23:00
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资源简介

昏迷的急诊诊断与处理,急诊思维。
概 述
昏迷是最严重的意识障碍,是常见的危急重症之一,在接诊意识障碍患者时,应尽快断判是否昏迷及昏迷的程度,实行边抢救、边诊断、边治疗。既“先救命、后辨病”的急救原则。避免因延误抢救时机而造成大脑不可逆的损害,导致死亡。
概 述
昏迷的定义:
是指由于各种病因导致的高级中枢神经结构与功能活动(意识、运动和感觉)受损所引起的严重意识障碍,但生命体征(呼吸、血压、脉搏等)存在。
概 述
临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根据患者对声、触、压、疼痛等刺激,通过言语行为,运动的反应以及各种反射障碍的表现来决定,临床上常将昏迷分为三期:
概 述
概 述
但因意识障碍常呈波动性和移动性,为确定其昏迷程度、评估进展、观察疗效及判断愈后。除根据临床判断外,还根据昏迷量表进行分级。


概 述
目前临床最简便、最易行的是格拉斯哥(GCS)昏迷计分法。
格拉斯哥(GCS)昏迷计分法:主要根据眼球活动(4分)、语言(5分)和肢体运动(6分)三大项进行评估。
最高分15分:表示意识清楚;
12-14分:轻度意识障碍;
9-11分:轻度意识障碍;
8分以下:昏迷,分数越低则意识障碍越重;最低3分:深昏迷。
概 述
格拉斯哥(GCS)昏迷量表

昏迷的病因
昏迷的病因较为复杂,可涉及多个学科的一系列疾病,目前病因分类方法繁多,我们仅以颅内外病变分类法进行简单介绍。

昏迷的病因
颅内疾病:
1、脑血管病:
缺血性(大面积脑梗死、脑干及小脑梗死等)
出血性(脑实质出血、脑干出血、小脑
出血等)
2、颅内占位:各种脑肿瘤、脑水肿等

昏迷的病因
颅内疾病:
3、颅内感染:
乙型脑炎、化脓性/病毒性脑膜炎,脑脓肿、脑干脓肿及脑干脑炎,其它寄生虫所致的脑系感染等
4、颅脑外伤:
脑挫裂伤、颅内血肿,硬膜外、下血肿,弥漫性轴索损伤等
5、癫痫:全身性强直-阵挛性发作

昏迷的病因
颅外疾病:
1、系统性疾病:
肝性脑病:肝硬化失代偿期
肺性脑病:呼吸衰竭
肾性脑病:尿毒症、透析性脑病
心性脑病:心脏停搏、心肌梗死、严重
心律紊乱
糖尿病并发症及低血糖昏迷
内分泌疾病:甲状腺危象、垂体性昏
迷、肾上腺危象
昏迷的病因
颅外疾病:
1、系统性疾病:
物理性缺氧性损害:中暑、CO中毒、触电、
淹溺、休克等
电解质紊乱、水酸碱平衡失调
2、中毒性脑损害
感染中毒:中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤
寒、败血症等
药物中毒:酒精、镇静安眠药、毒品等
农药中毒:有机磷农药等
昏迷的病因
颅外疾病:
有害气体中毒:一氧化碳、氰化物等
有害溶剂中毒:苯、汽油、甲醇等
金属中毒:铅、汞等
动物及植物毒素中毒:毒蛇、河豚鱼、霉变甘蔗、毒蕈、变质的蔬菜(亚硝酸盐)等。
几种常见毒物中毒的鉴别
昏迷的诊断
病人来诊后病因往往不明,诊断需有序的步骤,首先要保持呼吸道通畅,检查血压、脉搏,血糖、血气、心电图等检查,了解基本情况后,再进行其它检查。诊断主题:是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。

昏迷的诊断
病史:
是诊断的重要步骤、是症状及病因诊断的依据。通过病史采集要达到:
1、昏迷发生的原因、诱因
2、确定昏迷前患者的状态
3、划定昏迷的原发疾病范围
4、排除功能性疾病
昏迷的诊断
现病史:
了解昏迷的地点、时间、状态、原因
1、发病形式:突然(首发)、急性(1h内)、
亚急性(1-2d)、慢性
2、病前状态:外伤、服毒、饮酒、生活及 工作环境
3、症状变化过程:先剧烈头痛?先发高
热?先有心前区疼痛?

昏迷的诊断
过去史:
外伤、头痛、有无抽搐、有无高血压、肝肾及糖尿病病史,有无冠心病史等
个人史:
生活史、生活习惯、疫区居住和有毒物质及放射性物质接触史
家族史:
先天性疾病、遗传性疾病、类似疾病者
既往病史与代谢性脑病
慢性肝病 肝昏迷、肝性脑病

肾脏疾病 尿毒症昏迷
低钠血症

心脏病 心肌梗死
Adms-Stokes综合征

糖尿病 高渗性昏迷
糖尿病酸中毒昏迷
低血糖昏迷

内分泌疾病 甲状腺脑病
肾上腺危象

慢性肺部疾病 肺性脑病

昏迷的诊断
体检:
1、体温:高热见于重症感染、脑干出血等。而高温下见于中暑。体温过低可见于各种代谢性疾病或中毒性昏迷,也见于休克,冻伤
2、脉搏:脉率减慢至每分钟40次以下,须考虑房室传导阻滞。心率减慢合并潮式呼吸、血压增高提示颅内压增高。脉搏增快见于急性全身感染及药物中毒
3、呼吸:明显减慢见于吗啡类中毒。呼吸深而粗伴鼾声见于脑出血。尿毒症呼气中带氨臭。糖尿病酸中毒呼气中带烂苹果味。肝脑出现肝臭味。有机磷中毒有大蒜味。
4、血压:严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药中毒、心肌梗死,革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压降低
昏迷的诊断
体检:
5、皮肤与粘膜:面色苍白见于休克、尿毒症昏迷;面色潮红见于酒精中毒、中暑、肺性脑病,脑出血等;皮肤粘膜黄疸可见于重症肝病、脑型疟疾、败血症等
6、脑膜刺激征:首先表现为颈项强直,深昏迷时脑膜刺激征可不出现
7、瞳孔:癫痫、颠茄类、巴比妥类、可待因、可卡因等中毒或缺氧时可见双侧瞳孔扩大;吗啡、毛果芸香碱、新斯的明、有机磷、水合氯醛等中毒时瞳孔缩小。桥脑出血时双侧瞳孔缩小如针尖但对光反射保存。
昏迷的诊断
体检:
8、瘫痪:观察肢体的位置,对疼痛的刺激反应,肌力、肌张力、腱反射的改变和病理反射的出现,可确定瘫痪的存在
9、体位:去大脑强直表现角弓反张、四肢伸直和肌张力增高,可见于中脑及间脑损害、后颅凹病变、缺氧或低血糖等;去皮质强直表现为上肢屈曲、下肢伸直,常见于大脑白质、内囊和丘脑病变
10、不随意运动及抽搐:有全身抽搐者可见于癫痫,尿毒症、低血糖、一氧化碳中毒、中毒性昏迷等。扑翼样震颤可见于肝性脑病、舞蹈样运动可见于风湿性脑脉管炎

昏迷的急诊诊断与处理

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